综合疗法治疗卵巢早衰和单纯西医治疗的临床效果分析

陆月梅，周丽佳 (江苏省南通大学附属海安县人民医院妇产科，江苏 海安 226600)

卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)是指女性在40岁以前发生的自然绝经。POF在原发性闭经患者中占10%～28%，在继发性闭经患者中占4% ～18%。国内报道POF的发病率为 1% ～3.8%［1］，国外报道 POF发病率为1%［2］。其病理类型分为:①无卵泡型:染色体核型异常、卵巢内无卵泡，仅含有少量纤维组织和少量间质。②有卵泡型:染色体核型正常、卵巢内有少量始基卵泡，但无卵泡发育。原发性闭经者多为无卵泡型，继发性闭经者多为有卵泡型，即在月经初潮后渐进出现月经稀发、月经过少、闭经和不孕及卵巢脱落症状，包括潮红、自汗、心悸、阴道干涩、性器官和乳房萎缩、骨质疏松症，或合并某种自身免疫性疾病，个别患者可有正常生育力和妊娠，而后突然发生过早绝经。临床上就诊患者多由于育龄期不孕、过早出现更年期症状而就诊，多为继发性闭经患者，而原发性闭经患者则相对少见，故以有卵泡型为多见，即卵巢内有少量始基卵泡，但无卵泡发育。由于不孕、过早出现更年期症状等一系列健康问题，严重影响了广大育龄妇女的生活质量，故卵巢早衰目前受到广泛重视。

由于卵巢早衰的病因多且复杂，目前还不能完全阐明其发病机制，其中特发性卵巢早衰是卵巢早衰的常见类型，占高促性腺激素性闭经的81‰，这些患者的病因目前还未阐明。近年来广大医务工作者经过艰苦的研究发现了一些可能引起卵巢早衰的病因，其中包括:遗传学因素、免疫学因素、促性腺激素作用障碍、酶缺陷、免疫因素原始卵泡储备过少，卵巢闭锁或耗竭过快、医源性因素、心理、环境及感染因素等多个方面，目前尚缺乏有效的药物治疗，目前临床上主要采用激素替代疗法(HRT)、中药治疗、中西药联合治疗等方法，这取得了一定的疗效，但多忽略了心理治疗，其实正确的心理疏导治疗对卵巢早衰的治疗也起到关键性的作用。本研究即通过比较中西药联合治疗同时配合正确的心理疏导的综合治疗方法与单纯的西药激素替代治疗方法进行比较，发现综合治疗取得了令人更为满意的疗效。笔者将我院2009年1月～2012年5月门诊就诊的42例卵巢早衰患者的治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究的所有病例均来源于江苏省南通大学附属海安县人民医院2009年1月～2012年5月妇科门诊就诊的42例患者，均为继发性闭经患者。将其随机分为两组，试验组:采用益肾方结合激素替代治疗，同时辅以正确的心理疏导，共19例患者，年龄29～39岁，平均(32.46±2.38)岁，病程为4个月～4年，平均(2.23±0.52)年，其中3例为单侧附件切除术后患者，5例为人工流产2次以上患者。对照组:采用单纯激素替代治疗，共23例患者，年龄28～38岁，平均(33.33±2.12)岁，病程为7个月 ～6年，平均(3.18±0.77)年;其中2例为单侧附件切除术后患者，3例为人工流产2次以上患者，1例患者同时合并类风湿性关节炎。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准:根据参考文献制定［3－5］。①临床表现:患者出现4个月以上的闭经症状，多数患者伴有围绝经期综合征的临床症状，如:潮红、自汗、心悸、阴道干涩、性器官和乳房萎缩、骨质疏松症，或合并某种自身免疫性疾病等;②试验室检查:血清 FSH ＞40 U/L，E2＜732 pmol/L，LH、PRL 正常;③卵泡数目的直接检测:任何年龄妇女窦状卵泡数(AFC)≤7个或年龄≥38岁则AFC≤10个是卵巢储备功能降低较为合适的界定指标窦状卵泡数;④同时排除卵巢不敏感综合征、性腺发育不全等所致的闭经。中医参照《中药新药临床研究指导原则·闭经》标准，辨证为肾虚证。

1.3 治疗方法:根据患者B超检查子宫内膜厚度及分期采用口服妈富隆或黄体酮以促使月经来潮，多数患者在停药3～7 d后月经来潮;对照组:月经来潮者则于月经来潮第5天开始或未有月经来潮者于停药第7天开始口服补佳乐片(法国DELPHARM Lille S.A.S.批号 H20080108)1 mg/d，连服21 d，最后10 d加服安宫黄体酮10 mg/d，患者于停药3～7 d后月经来潮，则同法重复治疗3个周期为1个疗程。试验组:在上述雌激素、孕激素替代治疗的同时加服中药益肾方(由菟丝子30 g、首乌 20 g、熟地20 g、山药20 g、巴戟天20 g、杜仲20 g、覆盆子20 g、山萸肉15 g、锁阳15 g、茯苓15 g组成，加水至400 ml，两煎至100 ml)，50 ml/次，2 次/d，3 个月为 1 个疗程，并同时辅以正确的心理疏导，即应用阿伦·贝克的认知疗法［6］，2 次/周，共4 周。

1.4 观察指标:两组患者经治疗1个疗程后，分别检测血清E2、FSH、LH(放免试剂盒由武汉博士德公司提供)及窦状卵泡数目。

1.5 疗效标准:根据文献制定［7］:痊愈:即恢复正常月经，一系列更年期症状消失，血清FSH、LH、E2水平恢复正常，窦状卵泡数(AFC)＞7个或年龄≥38岁则AFC＞10个;好转:间断月经来潮，更年期症状有所改善，血清FSH、LH、E2水平接近正常，窦状卵泡数(AFC)较前增多，但仍≤7个或年龄≥38岁则AFC较前增多，但仍≤10个;无效:经治疗后，仍无月经来潮，更年期症状亦无明显改善，血清FSH、LH、E2水平无较大变化，窦状卵泡数(AFC)较前无增多，仍≤7个或年龄≥38岁则AFC较前无增多，仍≤10个。

1.6 统计学方法:两组患者的治疗结果运用SPSS 12.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后血E2、FSH、LH及窦状卵泡(AFC)数目比较:经过1个疗程的治疗后，两组患者的血清E2水平较治疗前均明显上升，所有患者的血清FSH、LH水平亦较治疗前明显下降，窦状卵泡(AFC)数目较前明显增多，两组患者治疗前、治疗后E2数值上升及FSH、LH数值下降及窦状卵泡(AFC)数目增多比较差异有统计学意义(P＜0.01)，其中试验组疗效更为显著，其治疗前、治疗后数值比较差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后血E2、FSH、LH及窦状卵泡数目比较 ()

表1 两组治疗前后血E2、FSH、LH及窦状卵泡数目比较 ()

注:与治疗前比较，①P＜0.01

组别 例数 时间 FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmol/L) AFC(个)试验组 19 治疗前 72.56±20.35 62.36±15.86 105.06±16.77 3.00±0.5019 治疗后 40.56±13.35① 29.54±10.23① 188.48±18.99① 8.50±0.80对照组 23 治疗前 73.59±15.26 57.76±13.66 92.18±26.35 2.80±0.6023 治疗后 52.89±16.23① 27.86±21.05① 171.22±34.55①7.50±0.40

2.2 两组患者之间治疗总有效率比较:试验组与对照组治疗 总有效率分别为89.47%和78.26%，试验组和对照组患者治疗总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组总有效率比较(例)

3 讨论

卵巢早衰是指发生在40岁以下的妇女，主要表现为低雌激素水平的绝经期样症状，如潮热、出汗等血管舒缩症状;抑郁、失眠等精神神经症状以及阴道干涩、性交痛和尿频、排尿困难等泌尿生殖道症状［8］。近年来研究发现，其卵巢功能衰退与围绝经期妇女心血管疾病明显相关［9］，大大影响了广大育龄期妇女的生理及心理健康。随着社会的不断进步，生活、工作的节奏逐渐加快，其压力也不断增大，人们文化程度的不断提高，对疾病谱的认识程度也日益增加。近年来卵巢早衰逐渐成为妇科门诊的常见病、多发病，并受到社会各界的广泛重视。首先，就其病因而言，由于其发病机制尚未完全阐明，病因不能完全明确，但近年来，经过大家的共同努力，发现其可能与以下一些因素有关，如免疫学因素、遗传学因素、酶缺陷、促性腺激素作用障碍、免疫因素引起原始卵泡储备过少，卵巢闭锁或耗竭过快、医源性因素、心理、环境及感染因素等，目前尚缺乏有效的药物治疗。现阶段临床主要采用性激素替代治疗、中药治疗及中、西药联合治疗等。其中雌激素、孕激素替代治疗具有见效快、服药方便的特点，能有效升高患者的E2值、同时降低患者的FSH值和LH值，是目前临床上改善潮热、出汗、阴道干涩等症状较为有效的方法，同时还可改善患者的抑郁情绪。就中药而言，中药本身并非激素，但因其具有良好的调节内分泌的作用，特别是能提高卵巢对促性腺激素的反应性和卵巢中性激素受体的含量［10］，从而达到提高患者雌激素水平、促进患者始基卵泡发育、成熟，具有类似雌激素药物的作用，其可能主要通过调节患者的脑—垂体—卵巢—子宫轴，从而调节患者体内性激素的分泌，但其具体作用机制还未完全明确，这有待于今后各位同仁进一步研究、探讨。临床研究发现，在雌激素、孕激素替代治疗的基础上加用益肾方中药治疗，可提高临床治愈率，显著提高患者的血清E2值、降低血清FSH、LH值，中医认为，肾虚为基础病因，故应补肾健脾为主，辅以养肝宁心，可达到满意的疗效［11］。近年来正确的心理辅助治疗也日益受到广大临床工作者的重视，心理治疗主要是通过患者周围人群的语言、行动以及改善患者周围对患者不利的环境因素，去影响甚至改变患者的认知、情绪和行为，从而使患者的心理状态、行为方式以及由此而引发的各种躯体不适症状得到有效的改善，使患者的人格向着正向发展。例如:对脾气急躁、争强好胜的患者制定一个宽松的时间表，并指导其平时注意尽量放松心情，减慢语速、步伐，有时间多听轻松缓慢的音乐、适时地进行放松锻炼等等。心理治疗对于患者来说，使患者感觉放松、心情愉悦，这对这类内分泌疾病患者的治疗有很好的辅助作用，可提高患者的治愈率，明显改善患者的临床症状，减轻患者的痛苦，起到事半功倍的作用。本研究结果表明，中西药结合同时辅以正确的心理疏导的综合治疗的治疗总有效率为89.47%，而单纯西药激素替代治疗的总有效率为78.26%，前者效果明显优于后者恰恰证明了这一点。可见，综合治疗的疗效更稳定、治愈率高，值得临床广为推广。

因此，临床妇科医生在治疗卵巢早衰患者时，应针对患者的具体病情，尽量探究其病因，从而选择合适的、有针对性的治疗方案，从而提高治疗有效率，帮助患者早日摆脱疾病，重获健康。近年来所提倡的现代医疗模式，主张个体化、综合治疗，临床上虽然各种单一的治疗方法可能对部分患者有一定的疗效，但越来越多的研究发现，采取有效的个体化的综合治疗可以达到更佳的疗效。目前对卵巢早衰的治疗主要根据患者的年龄、对生育的要求以及其对临床症状改善程度的不同，而选择不同的个体化综合治疗。同时合理的健康饮食、规律的生活方式、适当的体育锻炼等等各种有效的减压方式可能对卵巢早衰的发生有一定的预防作用。近年来，由于自体或异体卵巢移植技术、胚胎移植技术以及赠卵人工受精技术的发展，也给部分卵巢早衰患者带来了福音，但因其临床应用时间较短，其远期疗效，如临床妊娠率、妊娠后胚胎存活率、生产后胎儿的健康发育情况以及由此可能引发的一系列伦理问题还需进一步的研究、探讨。

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