疏肝利胆汤配合内镜治疗老年胆总管结石疗效观察

周立芳 张重阳 田 霖 田志强

(河北省沧州中西医结合医院外五科，河北 沧州 061000)

疏肝利胆汤配合内镜治疗老年胆总管结石疗效观察

周立芳 张重阳 田 霖 田志强

(河北省沧州中西医结合医院外五科，河北 沧州 061000)

【摘 要】目的观察疏肝利胆汤联合内镜治疗老年胆总管结石的临床疗效。方法对80例老年(>60岁)胆总管结石患者内镜治疗，术后随机分为2组，对照组40例给予常规抗感染、抑酸和补液治疗；治疗组40例在对照组治疗基础上加疏肝利胆汤。检测2组患者术后第3、7 d直接胆红素、白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、C-反应蛋白及7 d平均胆汁引流量。结果80例患者全部内镜治疗成功，无严重并发症，无死亡病例；治疗组术后第3 d直接胆红素、白细胞计数、ALT及C-反应蛋白下降幅度均显著优于对照组(P<0.05)；治疗组术后第7 d直接胆红素较对照组同期下降(P<0.05)，7 d平均胆汁引流量多于对照组(P<0.05)。结论内镜治疗老年胆总管结石安全、高效，联合疏肝利胆汤可以使患者恢复更快。

【关键词】胆总管结石；内镜；疏肝利胆；中西医结合；疏肝利胆

胆总管结石是我国常见病、多发病，随着社会人口老龄化，老年患者更是常见。目前治疗胆总管结石有胆总管切开探查取石术或内镜下相关的治疗技术：十二指肠镜行乳头切开(endoscopic-sphincterotomy，EST)取石术、胆道支架置入术等。前者创伤较大，常常行T管引流，恢复慢，后者具有创伤小、恢复快，患者容易接受的特点。老年患者是一个特殊人群，往往合并较多基础疾病，选择一种创伤小、安全、高效的治疗方法尤为重要。我们采用疏肝利胆汤联合内镜治疗老年胆总管结石40例，并与常规治疗40例对照，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院外五科住院患者，术后随机分为2组，治疗组40例，男18例，女22例；年龄60～90岁，平均(72±12)岁；病程1 d～6个月，平均(8±5)d；胆管结石合并胆囊结石32例，单纯胆总管结石8例；单发结石20例，2枚结石14例，3枚及以上结石6例，结石大小0.5～2.5 cm；血常规白细胞计数(4.2～25.3)×109/L，平均(15.1±4.2)×109/L，血清直接胆红素15.2～205.9 μmol/L，平均(79.7±38.4) μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)47～571 U/L，平均(95.4±41.3) U/L，C-反应蛋白0.8～17.2 mg/L，平均(12.5±4.7)mg/L。对照组40例，男19例，女21例；年龄61～87岁，平均(70±13)岁；病程1 d～8个月，平均(6±4) d；胆总管结石合并胆囊结石33例，单纯胆总管结石7例，单发结石19例，2枚结石16例，3枚及以上结石5例，结石大小0.8～2.0 cm；血常规白细胞计数(5.0～23.7)×109/L，平均(15.3±6.4)×109/L，血清直接胆红素12.2～232.5 μmol/L，平均 (85.8±35.7)μmol/L，ALT 40～543 U/L，平均(87.5±37.6) U/L，C-反应蛋白0.4～18.7 mg/L，平均(14.3±4.2) mg/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 所有病例均经腹部超声、腹部CT或胰胆管水成像(MRCP)诊断为胆总管结石[1]。

1.2.2 排除标准 ①胆总管结石同时合并胆系肿瘤;②肝炎活动期；③伴有严重的原发性心、肝、肺、肾系统疾病不能耐受手术者;④不能口服中药者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗 应用Olympus公司十二指肠镜，取石网篮，碎石器，取石球囊，鼻胆引流管。患者术前禁食8 h，检查前30 min肌肉注射安定10 mg，山莨菪碱20 mg，哌替啶10 mg/kg体质量。患者取俯卧位，选用切开刀或造影导管进行插管造影，造影剂为76%复方泛影葡胺0.9%氯化钠注射液稀释至30%，MRCP明确诊断胆总管结石后，导丝置于胆管内，切开刀沿11点方向切开胆总管下端乳头括约肌，插入取石网篮取石；术后留置鼻胆管，禁食水，于术后4 h查血淀粉酶，次日清晨查血、尿淀粉酶。

1.3.2 对照组 予术后常规抗炎保肝及补液对症治疗。

1.3.3 治疗组 在对照组治疗基础上加疏肝利胆汤。药物组成：丹参15 g，赤芍药15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，滑石12 g，茵陈15 g，栀子10 g，白术12 g，桂枝9 g，黄芩10 g，黄连6 g，甘草9 g，金钱草10 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，早、晚各口服100 mL。

1.4 观察指标 2组均于术后第3、7 d复查抽血化验，观察直接胆红素、白细胞计数、ALT及C-反应蛋白的变化，同时记录2组胆汁的流量。

2 结 果

2.1 手术情况 治疗组成功放置鼻胆管37例，放置胆道支架3例，有效率100%，一次取石成功29例(72.5%)；对照组放置鼻胆管36例，放置胆道支架4例，有效率100%，一次取石成功31例(77.5%)。治疗组2例、对照组1例因结石较大未取出，后期行三镜手术方案。2组各发生1例急性胰腺炎(其中治疗组患者不能口服中药退出研究)，未发生大出血、肠穿孔等严重并发症。

2.2 2组胆汁引流量比较 治疗组术后7 d平均胆汁引流量为(398.5±170.2) mL，对照组平均胆汁引流量为(254.7±142.3) mL。治疗组平均胆汁引流量多于对照组(P<0.05)。

2.3 2组术后第3、7 d直接胆红素、白细胞计数、ALT及C-反应蛋白比较 见表1。

表1 2组术后第3、7 d直接胆红素、白细胞计数、ALT及C-反应蛋白比较 ±s

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，术后第3 d，治疗组直接胆红素、白细胞计数、ALT、C-反应蛋白与对照组比较明显下降(P<0.05)。术后第7 d，治疗组直接胆红素下降程度仍优于对照组(P<0.05)。治疗组效果优于对照组。

3 讨 论

胆总管结石是多发病、常见病，尤其是老年人更多见，治疗原则为解除梗阻，取净结石，通畅引流。目前常用的治疗手段为胆总管切开探查取石术和内镜下取石等治疗方法。传统的开腹手术创伤较大，残留结石率可达10%～30%，需较长时间放置T管引流，影响患者生活质量，对于合并原发性高血压、冠心病、糖尿病等基础病的老年人，风险更大，并发症更多。内镜下乳头扩约肌切开胆总管取石术具有创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，完全可以替代传统外科手术，成为老年胆总管结石的首选治疗方法[2]。周联明等[3]研究认为，内镜下括约肌切开取石(微创组)与开腹组比较，微创组的术后胃肠道恢复时间、住院时间及术后下床活动时间均优于开腹组，并发症发生率明显低于开腹组。缪林等[4]对709例行十二指肠镜治疗的老年胆总管结石患者进行回顾性研究，所有患者全部治疗成功，无死亡病例，说明内镜治疗老年胆总管结石安全、高效。本研究80例患者，60例一次性取石成功，73例放置鼻胆管引流，待情况稳定后行腹腔镜下胆总管切开取石术，7例行胆道支架置入术，未发生严重并发症。因老年人自身特点，不能苛求治疗的尽善尽美，应根据患者的身体条件选择最佳的治疗方式，结石能取则取，不能取出则通畅引流，解除梗阻，改善症状。本研究中 7例患者因结石较大，且身体状况较差，考虑不宜行后期的腹腔镜手术治疗，遂行胆道支架置入术，出院时症状、体征完全消失，患者满意。

老年人在整个围手术期间并发症发生率要高于年轻人，如何预防并发症并尽快改善肝脏及胰腺功能，是现在研究的热点问题[5]。本研究利用疏肝利胆汤结合内镜治疗胆总管结石，治疗组术后第3 d在胆红素、白细胞计数、ALT及C-反应蛋白下降方面均优于对照组(P<0.05)，说明十二指肠镜取石术后利用利胆中药可使肝功能更快恢复，减轻炎症反应。

胆总管结石病属中医胁痛、黄疸、痞满范畴。中医传统理论认为，该病多由于情志不畅，饮食不节，感受外邪、虫积或服药失当而引起肝胆疏泄失常，脾胃运化失职，肝胆气郁，郁久化热，湿浊内生，湿热熏蒸，煎熬而成结石，瘀阻胆道而成。以疏肝利胆、清热化瘀、行气化滞、攻下排石为治疗原则。疏肝利胆汤方中茵陈、黄芩、黄连、栀子清热利湿，疏肝利胆，共为君药；茯苓、泽泻、滑石、金钱草健脾利湿，排石溶石，为臣药；丹参、赤芍药活血化瘀，白术、桂枝温阳化气，以佐助君药疏肝利胆；甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏疏肝利胆、清热利湿、排石之效。

目前临床多不主张单纯应用药物排石、溶石，但中药在胆结石术后患者的恢复、降低并发症发生率、预防结石复发等发面发挥了重要作用。侯延平等[6]利用利胆排石汤加减水煎服，能有效防治经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)取石术后急性胰腺炎并发症。张成刚等[7]应用益气柔肝方水煎服能提高胆总管结石老年患者CD3、CD4、CD4/CD8水平，使免疫功能有一定上调，有利于患者术后的恢复。盛天骄等[8]采用化石利胆汤制剂水煎服，可有效抑制胆总管结石患者术后成石基因血胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的表达，肯定了中医中药防治结石复发的功效。研究认为，中药成分在体内为多靶点协同发挥作用，是任何一种西药不能比拟的。现代药理研究表明，金钱草、白芍药、郁金、茵陈、海金沙、柴胡、鸡内金具有收缩胆囊、促使胆汁排泄作用[9]；茵陈、金钱草有升高胆汁中胆酸或胆固醇比值，降血脂、利胆汁的作用，同时尚可抑制大肠杆菌[10]；柴胡、枳壳、郁金可提高家兔胆汁中胆汁酸浓度，从而抑制胆结石的形成[11]；金钱草、海金沙、郁金可明显降低实验性胆红素结石豚鼠胆汁中游离胆红素和钙离子浓度、提高甘氨胆酸浓度、降低血脂，同时促进肝胆组织的修复[12]。

综上所述，内镜下相关技术治疗胆总管结石安全、高效；而中药在治疗梗阻性黄疸、改善肝功能、减轻炎症反应等发面疗效确切，值得推广。但目前缺乏多中心大样本随机对照研究，存在各个医疗单位的方剂不尽相同的问题，尚需进一步研究解决。

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PreliminarystudyelderlypatientswithcommonbileductstonestreatedbyShuganlidandecoctioncombinedwiththerapeuticendoscopy

ZHOULifang,ZHANGChongyang,TIANLin,etal.

TheFifthSurgicalDepartment,HebeiProvinceCangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Hebei,Cangzhou061000

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of endoscopic treatment combined with Shuganlidan decoction on elderly patients with common bile duct stones.Methods80 elderly patients with common bile duct stones which received therapeutic endoscopy were randomly divided into two groups postoperation.40 cases in control group received conventional antibiotics,acid suppression and rehydration therapy.40 cases in treatment group received Shuganlidan decoction on the basis of control group treatment.Direct bilirubin,white blood cell count,alanine aminotransferase(ALT),C-reactive protein,bile drainage was detected after the first 3,7 day of operation.ResultsAll 80 patients’ endoscopic treatment was success; there were no serious complications and no deaths.Decline of Direct bilirubin,white blood cell count,ALT,C-reactive protein in treatment group was superior to that in control group after first 3 day of operation(P<0.05).Volume of bile drainage in treatment group was more than that in control group(P<0.05).ConclusionEndoscopic treatment combined with Shuganlidan decoction has safety and high effective,and can short hospital stay on elderly patients with common bile duct stones.

【Key words】Choledocholithiasis; Endoscopy; Traditional Chinese medicine and western medicine;Shuganlidan decoction therapy

【中图分类号】R575.624.053.1

A

1002-2619(2013)12-1822-03

周立芳(1981—)，男，主治医师，硕士。研究方向：肝胆微创外科。

2012-12-10)