芪苈强心胶囊对照西药治疗慢性心力衰竭疗效比较的系统评价

何穗智 刘素芳 吴伟康

(中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系，广东 广州 510080)

心力衰竭是心脏疾病发展到严重阶段的一种临床症候群，其发病率高，预后不佳，5年存活率与恶性肿瘤相仿，近年来我国心力衰竭发病率呈逐年上升趋势。芪苈强心胶囊是吴以岭院士针对心力衰竭创制的方剂，2004年芪苈强心胶囊上市以来对其研究逐渐增多，2009—2012年先后发表了4篇研究芪苈强心胶囊的SCI论文[1-4]，影响因子分别为1.974、2.287、3.181、4.774。2010-04刘春香等[5]发表论文“芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的系统评价”，受当时纳入文献的限制，该论文仅对常规治疗加服芪苈强心胶囊的疗效进行评价。鉴此，本研究以西药为对照组、芪苈强心胶囊为治疗组对治疗慢性心力衰竭的疗效进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索中国知网、万方、CBA、PubMed、MEDLINE、SinoMed、CNKI、EMBASE、Cochrane图书馆临床对照试验资料库，并辅以手工检索，收集国内外公开发表的所有芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的随机对照试验(RCT)文献，检索年限截止至2012-12。英文检索词为：qiliqiangxin、qiangxinli、heart failure等。中文检索词为：芪苈强心胶囊、强心力胶囊、心力衰竭等。

1.2 纳入标准 ①文献必须是RCT；②研究对象符合慢性心力衰竭诊断标准[6]；③文献中治疗组干预措施为芪苈强心胶囊(曾用药名强心力胶囊)，对照组必须含有治疗组未曾使用的慢性心力衰竭一线西药。

1.3 剔除标准 ①治疗组干预措施除芪苈强心胶囊外，还施行了对照组未使用的其它治疗方法；②文献试验设计不严谨，样本资料交代不清；③重复发表的文献。

1.4 文献质量评价和资料提取 由2名研究者独立评价纳入文献质量：①随机分配方法；②分配隐藏情况；③是否采用盲法；④基线是否可比；⑤意向治疗分析(ITT)；⑥ 有无失访或退出。所有质量标准均满足者，发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性最低，否则为中度或高度风险。

1.5 结局指标 以总有效率、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、左室功能指标E 峰、A 峰与 E/A、不良反应率等为评价指标。

1.6 统计学方法 分析纳入研究的临床异质性，对无临床异质性的研究采用RevMan 5.1软件进行Meta分析。各纳入研究结果间的异质性用P值和I2来评价，如果P>0.1且I2<50% 表示异质性较小，将采用固定效应模型(Fixed Effects Model)进行合并分析；如果P<0.1或I2>50%，则异质性明显，若各研究间存在统计学上的异质性而临床异质性不存在或差异无临床意义时，采用随机效应模型(Random Effects Model)。否则只作描述性分析。分类变量资料采用优势比(Odds ratio，OR)，对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差(Weighted mean difference，WMD)。

2 结 果

2.1 文献检索结果及质量评价 检索收集到相关文献275篇，其中英文文献6篇，发表时间为2005-10 —2012-12。排除了非随机对照试验、动物实验等，通过阅读全文，最终纳入以地高辛、卡托普利、贝那普利等一线西药为对照的RCT 7篇，其中芪苈强心胶囊组309例，对照组296例，共605例。详见表1。

表1 纳入研究的特征

对纳入的研究进行质量评价：①随机方法：所有文献在文中都有“随机”字样，但仅1 篇有报道具体随机方法[11]。②分配方案隐藏：1篇有报道[7]，其余均未描述。③盲法：1篇为单盲[7]，其余未使用盲法。④失访或退出，均有报道。⑤基线情况：均交代清楚。

2.2 总有效率 6篇研究报告了总有效率[7-12]，6项研究间的异质性不大(P=0.45，I2=0%)，故采用固定效应模型，芪苈强心胶囊组对照西药组提高总有效率：OR(fixed) =2.91，95%CI[1.68，5.05](P< 0.01)；其中4篇以地高辛为对照的亚组分析：OR(fixed) =2.34，95%CI[1.22，4.51](P< 0.05)。见图1。

2.3 左室射血分数 4篇研究报告了左室射血分数(LVEF)[7，11-13]，芪苈强心胶囊组对照西药组增加LVEF：WMD(random)=5.57，95%CI[0.99，10.15](P< 0.05)，另2篇研究报告了左室射血分数(LVEF)明显增加(P< 0.01)，但未提供详细数据[8，10]。

2.4 左室功能指标 2篇研究报告了左室功能指标E 峰、A 峰与 E/A[11，12]，E 峰：WMD(fixed)=10.31，95%CI[7.01，13.61](P< 0.01)；A 峰：WMD(fixed)=-3.00，95%CI[-6.14，0.14](P> 0.05)；E/A：WMD(fixed)=0.28，95%CI[0.03，0.53](P< 0.05)。

图1 芪苈强心胶囊对照西药治疗慢性心力衰竭的总有效率OR 森林图

2.5 左室舒张末期内径 2篇研究报告了左室舒张末期内径(LVEDd)[7，13]：WMD(random)=-2.44，95%CI[-6.46，1.59](P> 0.05)。

2.7 不良反应 有3篇论文报道未发现芪苈强心胶囊明显毒副作用[9，10，12]，1篇论文报道死亡数据[13]。周迎春[10]报告“地高辛组共发生不良反应20例，芪苈强心胶囊组共发生不良反应5例，” OR =0.18，95%CI[0.06，0.53](P< 0.01)；其中地高辛组8例患者中途暂停药物而芪苈强心组不需停药，OR =0.05，95%CI[0.00，0.91](P< 0.05)。杨正央等[9]报告“芪苈强心组观察期间未见不良反应。血、尿、粪常规及肝肾功能检查，均未见不良反应”。丁来标等[12]报告“芪苈强心组发生轻度上腹部不适1例，但可耐受，不影响治疗”。顾燕岳等[13]报告芪苈强心组40例中0例死亡，而卡托普利组30例中1例死亡。芪苈强心胶囊组比西药组的不良反应少。

2.8 发表偏倚评价 由于纳人的研究数目(<10)的限制，不进行预先设定的发表偏倚评估。

3 讨 论

中药在某些医学领域具有奇特疗效，中药的作用机制、临床疗效和安全性的研究相继刊载在西方主流杂志[14-19]。2009—2012年对芪苈强心胶囊的化学成分、作用机制等研究先后发表了4篇SCI论文[1-4]，其中Liu W等[3]的芪苈强心胶囊治疗心力衰竭的论文得到国际生物学专家与药理学专家的肯定：Janicki JS 和Levick SP在《Am J Hypertens》杂志撰文：“The convergence of ancient chinese medicine with modern therapeutics to prevent cardiac fibrosis”评论：Liu W等提供一个芪苈强心胶囊相关的强有力的证据，chymase基因多态性的减少导致转化生长因子-β1(TGFβ1)的表达水平下调，这是作为减少纤维化的机制[20]，该文又明确表示，祝贺Liu W和他的同事发现了一个传统中药方剂治疗心力衰竭的有效性的机制，并为累积证据所做的贡献。魏毅东等在[4]《Evid Based Complement Alternat Med》杂志发表论文，从细胞分子水平(心肌细胞钙离子)阐明了中药芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的多靶点作用机理。

2012-09“第四届全国心力衰竭学术会议”发布了中药芪苈强心胶囊治疗心力衰竭循证医学研究结果。研究结果显示，芪苈强心胶囊在逆转心力衰竭进程，治疗心肌重构、改善患者预后等方面均有良好的治疗作用，芪苈强心胶囊治疗组患者N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平降低远远超过了安慰剂对照组；此外，芪苈强心胶囊显著改善慢性心力衰竭患者生活质量、改善心功能、显著提高左室射血分数、改善患者6 min步行距离、降低复合终点事件(包括患者死亡、心力衰竭加重再住院等)发生率均优于安慰剂对照组。

芪苈强心胶囊由黄芪、人参、附子、丹参、红花、葶苈子、泽泻、玉竹、香加皮、陈皮、桂枝等组成，具有益气温阳、活血通络、祛瘀利水之功效。地高辛是治疗慢性心力衰竭最常用的强心药，并且是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂；卡托普利和贝那普利均为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，ACEI被列为治疗慢性心力衰竭的基石及首选药物。芪苈强心胶囊分别与地高辛、ACEI比较治疗慢性心力衰竭的临床疗效目前仍在研究中，结果不一。本组Meta分析提示，芪苈强心胶囊组对照西药组提高总有效率，提高左室射血分数(LVEF)，且不良反应少，安全有效。

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