经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱尿路上皮癌（附4例报告）

2013-11-14宋伟宁徐阿祥孙圣坤杨国强许勇杜国防徐真蕊张旭

微创泌尿外科杂志 2013年6期

宋伟宁徐阿祥孙圣坤杨国强许勇杜国防徐真蕊张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

2山东省潍坊市第二人民医院泌尿外科

膀胱癌是我国泌尿外科临床最常见的恶性肿瘤，等离子电切由于切割温度低，电流无需通过患者身体，具有损伤小等诸多优点，已广泛应用于经尿道膀胱肿瘤切除术[1]。目前较为常用的是环形电极，关于等离子针状电极的应用报道较少。我们在临床应用中发现针状电极具有切割精准的优点，并在2013年10月期间，采用经尿道等离子针状电极治疗了4例膀胱肿瘤患者，达到了膀胱部分切除的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组4例患者，男3例，女1例，年龄48～72岁，平均（62.3±10.1）岁。术前均行泌尿系彩色超声、盆腔CT平扫＋增强、膀胱镜检查及组织活检明确诊断，共发现肿瘤8枚，其中位于膀胱顶壁2枚，侧壁3枚，后壁2枚，三角区1枚。肿瘤直径1～4 cm。术前活检病理诊断均为膀胱尿路上皮癌。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

应用Olympus公司的WA22355A型针状电极，双极模式下电切功率280W，电凝功率110W，电切镜为Olympus公司生产，F26.512°观察镜。采用硬膜外麻醉，患者取截石位。术中以生理盐水作为冲洗液，置入电切镜后先观察肿瘤大小、数目、形态、位置。以针状电极首先在距肿瘤基底周边0.2～0.5cm汽化切割膀胱正常黏膜、黏膜下层、肌层，直至显露半透明的膀胱外层纤维结缔组织。利用针状电极沿肌层与结缔组织层之间的疏松间隙进行钝性剥离（图1），如有肌纤维与肿瘤基底相连则予以切断（图2），直至整个肿瘤及其基底全部游离。较小肿块自电切镜鞘直接冲出，即可获得完整的肿瘤及全肌层的标本。对于直径较大的肿物，分离肿瘤基底部位时，保留少部分肌纤维与肿瘤边缘相连，然后以电切环将瘤冠切除，再将肿瘤基底部完整取出。术后根据创面大小留置尿管3～7d，无需膀胱冲洗。视肿瘤大小及切除范围，手术当天或1周后行膀胱内灌注化疗。

2 结果

所有患者在硬膜外麻醉下顺利完成手术，经尿道等离子针状电极共切除肿瘤8枚，直径1～4cm，每枚肿瘤切除时间4～30min，平均（14.4±11.9）min；术中出血极少或几乎无出血，无尿外渗。肿瘤切除后，可见瘤床部位呈弹坑样改变，并可见纵横交错的纤维组织，切缘整齐（图3）。放出膀胱内冲洗液后，可见瘤床随膀胱收缩而缩小，较小肿瘤的瘤床基本闭合。冲洗出肿瘤组织完整，具有膀胱壁全层结构（图4）。本组所有病例术后无继发出血，手术切除肿瘤标本均为尿路上皮癌，均获得完整病理分期：T1期3枚，T2a期4枚，T2b期1枚。患者术后1～3d出院，留置尿管3～7d后拔除，随访1个月无不适。

3 讨论

膀胱肿瘤较小时均可通过经尿道膀胱肿瘤电切治疗，浸润性膀肌癌或高级别的非浸润性膀胱癌，则采用膀胱部分切除术或根治性膀肤切除术，通常需要在腹腔镜或开放手术下完成，创伤较大。

膀胱壁由肌层、黏膜下组织和黏膜构成，外面覆以薄层疏松结缔组织。浆膜层仅覆盖膀胱顶部一小部分。膀胱肌层由平滑肌纤维组成，外层和内层多为纵行，中层主要为环行，三层相互交织不易分开，所以可以将整个肌层看作是一个互相交织的平滑肌层。而肌层与膀胱外层的结缔组织之间比较容易剥离[2，3]。国内学者杨勇等利用2微米激光在此层面进行剥离，完整切除并得到肿瘤及其基底部位的全层组织标本[4，5]。

等离子电切已在膀胱肿瘤治疗中广泛应用，其输出功率可调，对周围组织损伤较小，止血效果好。本组病例中，我们将等离子针状电极应用于膀胱肿瘤切除，发现具有以下技术优势：①配合镜鞘，针尖可以360°旋转，通过调整针尖位置及方向，使之与病变所在部位的膀胱球面垂直，从最佳角度进行切割，即使对于顶壁肿瘤亦可从满意角度实施切割（图5）；②针状电极针尖结构精细，激发后电极在组织中的穿透深度较小，易于精确掌握切割深度；③针尖结构呈Y形，可从不同角度完成推、拉、顶、钩等动作，处理瘤体极为灵活。

应用等离子针状电极完成经尿道膀胱部分切除手术过程中，我们体会到该手术方式具有以下优点：①获得具有膀胱壁全层结构的病理标本。我们根据膀胱壁的组织结构特点，利用针状电极精确地在肌层与外层结缔组织之间剥离，可以完整切除肿瘤及其基底部的全层膀胱壁，这样获得的标本可与开放手术中所获得的大体标本媲美。在病理诊断中能够观察肿瘤是否有肌层浸润及浸润深度，有利于作出更为精确的病理分期。这样既可以观察手术对不同级别肿瘤的治疗效果，又可以指导后续治疗。②切除范围精准。针状电极针尖细小，激发的角度垂直于镜鞘方向，较激光的直头激发方式更易于操控组织切割深度。切割过程中几乎无焦痂产生，因此组织结构清晰。由于切割精准，可理想地应用于紧邻输尿管口肿瘤的切除。本组中1例患者肿瘤距离输尿管开口仅3mm，应用针状电极精确地完成了肿瘤的彻底切除并避免了输尿管口的损伤。针状电极的切割精准性容许将切除范围扩展到显露膀胱外黄色脂肪（图6），因此即使对于浸润较深的肿瘤也能彻底切除，且不会出现尿外渗。③出血少，视野清晰。传统的电切方式常从瘤冠开始切除，对同一根血管可能在不同层面反复切割导致出血。针状电极膀胱部分切除手术从肿瘤的基底部开始切割，在早期即切断肿瘤的供应血管，大大减少了后续手术过程中的出血，大部分手术操作可以在无出血环境中完成。④创缘整齐，有利于伤口闭合。术中我们即观察到，膀胱松弛状态下，创面收缩，较小创面能够闭合。创面的收缩闭合降低了术后出血及膀胱刺激症状的发生率，因此术后患者无需进行膀胱冲洗。综上所述，利用等离子针状电极可精确地切除膀胱肿瘤包括浸润性膀胱癌，本组肿瘤切除时间与激光或者传统肿瘤电切时间类似，但出血少，视野清楚，并且可以获得完整的标本，有希望成为膀胱肿瘤腔内治疗的一种新的手术方式。由于本组病例数较少且观察时间较短，尚未观察到远期疗效及并发症，因此尚需在更大规模病例中观察。