耻骨上辅助单孔腹腔镜肾切除术（附90例报告）

张国玺 伍耿青△ 邹晓峰 袁源湖 肖日海 王晓宁 薛义军 龙大治 吴玉婷 刘佛林 刘全亮刘敏 徐辉 廖云峰 钟辛 徐刚 谢昆林

1赣南医学院第一附属医院泌尿外科赣南医学院泌尿外科研究所341000江西赣州

近年来，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS），尤其是经脐LESS（umbilical LESS，U-LESS）在泌尿外科逐渐得到应用，U-LESS肾切除术已在国内外部分大型医疗机构开展[1～5]。但在缺乏特殊腹腔镜和操作器械时，术中腹腔镜和操作器械之间容易碰撞干扰，手术难度和风险增加，手术时间延长[6]；而且在取出肾脏标本时，须扩大脐部切口，降低美容效果。为此，我们于2010年7月创新了耻骨上辅助LESS（SALESS）[7，8]，至今施行SA-LESS肾切除术 （SALESS-N）90例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组90例，男72例，女18例，平均年龄51.7（20～78）岁。平均体质量指数25.1（20.2～29.1）kg／m2。包括肾积水致无功能肾69例，肾癌19例，肾结核2例。术前均经B超、IVU及CT或MRI等相关检查确诊，肾脏ECT检查提示对侧肾功能均正常。术前均经赣南医学院第一附属医院医学伦理委员会批准并获患者及其家属知情同意。

1.2 设备与器械

腹腔镜：早期使用10mm 30°标准腹腔镜（Stryker，USA），后期改用5mm 0°远端可弯曲（四方向）腹腔镜（Olympus，Japan）；均使用标准腹腔镜操作器械：5mm和10mm Trocar，5mm无损伤分离钳，10 mm钛夹钳和Hem-o-lok钳，5mm吸引器，5mm超声刀（Ethicon，USA），自制标本袋。

1.3 手术方法

患者于全麻下取健侧70°卧位。患侧脐缘内侧用Veress针穿刺入腹膜腔并持续注入CO2，压力维持在15mm Hg（1.995kPa），于该位点及对侧脐缘内侧分别置入10mm和5mm Trocar（后期均为5mm Trocar）；腹腔镜监视下，自耻骨联合患侧阴毛覆盖处插入10mm或5mm Trocar，皮下少许潜行后自耻骨联合上方进入腹腔，并由此置入腹腔镜，脐部Trocar置入操作器械[7，8]。手术方法与标准腹腔镜肾切除术相似。沿Toldt线切开腹膜，将结肠向中线游离。单纯性肾脏切除术：打开Gerota’s筋膜，游离肾脏及肾蒂，用Hem-o-lok阻断肾动静脉和输尿管。根治性肾切除术：于Gerota’s筋膜外游离肾脏及肾蒂，用Hem-o-lok阻断肾动静脉和输尿管。术中为操作方便，可采用缝线在体表穿入后缝合肝肾韧带或脾肾韧带，再自体表穿出行牵引，帮助显露视野（图1）。良性肾脏标本，装入自制标本袋后，用组织粉碎器将其粉碎后取出；恶性肾脏或脓肾标本，通过横行顺皮纹方向延长耻骨联合处切口、纵行切开腹直肌前鞘后取出。术后于脐部或耻骨联合处切口放置腹腔引流管，缝合切口。

2 结果

本组除5例（4例出血、1例粘连严重致手术进展困难）术中中转标准腹腔镜术和1例因出血中转开放手术外，其余手术均顺利完成。平均手术时间：单纯性肾切除术110（95～175）min，根治性肾切除术90（75～160）min。平均失血量155（55～300）ml。术中采用缝线牵引肝肾韧带和脾肾韧带者分别为3例和2例。术后平均视觉模拟疼痛评分（VAPS）3.6（2～7），平均下地活动时间1.6（1～2）d，平均进食时间2.2（2～3）d，平均拔除腹腔引流管时间2.7（2～4）d，平均住院时间7.2（5～8）d。1例术后病理示：肾癌输尿管转移，断端有癌组织残留，即再次经原通道行残留输尿管切除术。术后平均随访16.2（2～35）个月，肾功能正常，肾癌患者无复发及转移；脐部及耻骨上切口愈合良好，无切口疝发生；脐部切口因皱褶遮盖，瘢痕不明显；耻骨上切口因阴毛覆盖，瘢痕不易被察觉，美容效果佳（图2）。

术中未出现损伤肠管、胰腺等并发症。术中因肾上极与肝脏或脾脏粘连紧密，游离时损伤肝包膜和脾包膜分别为1例和2例，均用电凝棒和止血纱处理后止血良好。术后并发症按照Clavien-Dindo分级系统进行分类[9]。术后因继发性贫血进行输血者2例（ClavienⅡ级），因肺部感染行抗生素治疗痊愈者1例（ClavienⅡ级），因切口脂肪液化经换药治愈者1例（ClavienⅠ级）。

3 讨论

以最小创伤获取最佳治疗效果一直是外科医师的不懈追求。与开放手术和标准腹腔镜手术相比，U-LESS以其创伤更小、术后美容效果更佳等优势，在临床中逐渐得到应用。但U-LESS利用标准腹腔镜和器械进行操作，术中容易产生碰撞和干扰，甚至视野显露不佳，导致操作费时费力，显著增加了手术难度和风险；在取出较大标本时，通常须扩大脐部切口，降低术后美容效果。为此，我们研发SA-LESS并应用于临床，成功地解决了目前LESS所面临的窘境[7，8]。

本组应用SA-LESS技术共施行SA-LESSS-N 90例，其中84例顺利完成，5例（4例出血，1例粘连严重致手术进展困难）术中中转标准腹腔镜术，仅1例巨大肾积水并感染致无功能肾者因肾周粘连紧密，在游离肾蒂时不慎损伤肾静脉，中转开放手术成功切除患肾。此外，本组术后仅有3例ClavienⅡ级并发症，1例ClavienⅠ级并发症，均经对症治疗痊愈，无ClavienⅢ级以上并发症发生，这表明SA-LESSS-N安全、可行、有效。

与标准腹腔镜肾切除术相比，SA-LESS-N在处理肾蒂和肾上极时难度较大。为了操作方便，我们在沿Toldt线切开腹膜后，首先遵循从前到后的顺序初步游离肾脏，然后沿输尿管自下而上游离肾脏，从肾脏后方先寻及肾动脉予以离断，再游离并离断肾静脉，完整切除肾脏。在标准腹腔镜和ULESS术中，通常采用增加工作通道和操作器械帮助显露视野。本组5例采用体表增加缝线，牵引肝肾韧带和脾肾韧带，帮助显露视野，既明显减少对患者的创伤，又避免因增加工作通道和操作器械而增加腹腔镜和器械之间的干扰。

SA-LESS-N经腹腔完成手术给术中处理输尿管带来很大方便，甚至可处理全程输尿管，通过各Trocar间角色互换可以完成全上尿路切除术[10]。对于因输尿管结石引起的无功能肾切除术，于结石下方切断输尿管为宜，以防结石上方残留输尿管形成局部脓肿。结核肾切除时，应低位切除输尿管，必要时行肾输尿管全切除术[10]。另外，有关肾癌输尿管转移的病例已屡有报道[11，12]，因此，行肾癌根治术时，也应尽量低位切断输尿管，以防肾肿瘤输尿管转移者术后肿瘤残留。本组1例于术后发现肾癌输尿管转移后经原通道行二次手术切除残留输尿管。

SA-LESS-N通过横行顺皮纹方向延长耻骨联合阴毛覆盖处切口，纵行切开腹直肌前鞘后取出恶性肾脏或脓肾标本，具有以下优势：①耻骨联合处切口愈合后被阴毛覆盖，加之脐部切口被皱褶所遮蔽，美容效果佳。②纵行切开腹直肌前鞘，不但保留了腹直肌的完整性，术后发生切口疝的风险更小，而且便于较大标本的取出。本组无一例发生切口疝。③通过耻骨上切口取出标本，术后疼痛较延长其他部位穿刺孔后取出标本更轻[13，14]。本组平均VAPS为3.6。

本组单纯性肾切除术较根治性肾切除术平均手术时间长。究其原因，主要在于前者施行对象多为巨大肾积水致无功能肾患者。此类患者往往肾脏体积大，肾蒂血管复杂、分支较多；合并感染时，肾周粘连紧密，手术操作困难。本组术中中转标准腹腔镜和开放手术者均为巨大肾积水并感染致无功能肾患者。因此，对此类患者施行SA-LESS-N时，应注意：①术前在B超引导下行经皮肾穿刺微造瘘术充分引流。一方面观察尿量和尿液质量，判断肾功能情况，有助于肾脏切除与否的判断；另一方面，充分引流后既有利于感染控制，又可使得积水肾回缩，体积变小，便于操作。②术中先保留肾造瘘管，以便必要时向肾脏内注入生理盐水使肾脏部分充盈，便于肾脏界限的判断和肾脏的游离。③对于考虑合并感染的巨大积水无功能肾，术前应作好肠道准备，并提前与患者及家属做好沟通工作，以便一旦损伤肠管即时修补。④应充分认识到此类患者肾脏血管的复杂性和肾周粘连的严重性，术中耐心操作、仔细游离，尽量避免损伤邻近血管和脏器。若出现肝脏或脾脏包膜破裂出血，尽量不作缝合止血，而采用电凝棒和止血纱布即可奏效。本组1例肝包膜和2例脾包膜破裂均采用此法，未行肝或脾修补及脾切除术，效果良好。当然，术中遇到困难，必要时中转标准腹腔镜或开放手术，也不失为一种明智的选择。⑤标本取出后，仔细检查创面，必要时喷洒止血胶利于止血。

总之，SA-LESS-N安全、可行、有效，术后患者疼痛轻、美容效果佳，值得临床应用。

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