四妙散加味联合别嘌呤醇治疗湿热蕴结型痛风性关节炎32例

★ 马春涛 (广州中医药大学 广州510405)

痛风是长期嘌呤代谢障碍，血尿酸升高引起的疾病，尿酸沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质可引起痛风性关节炎的发作，出现明显红肿热痛。痛风属中医学之痹证，因先天不足，正气亏虚，或多食肥甘油腻，脾运失司，痰浊凝滞关节，或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅而致。临床可分为湿热蕴结型，瘀热阻滞型，痰浊阻滞型和肝肾阴虚型等4型。笔者自2011年12月－2013年1月，以四妙散加味联合别嘌呤醇治疗湿热蕴结型痛风性关节炎，经随访对比单纯服用别嘌呤醇效果理想。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照美国风湿病协会《急性痛风性关节炎的分类标准》［1］:急性关节炎发作一次以上，24小时达到高峰;单关节非对称性的急性关节炎;多见于足第一跖趾关节及单侧足跗关节;痛风石多见外耳轮、足跖趾、手指间等，甚者破溃有白色尿酸盐结晶排出;实验室检查血尿酸增高。凡具备前3项中任何2项的临床表现，兼有后2项中任何1项者即可确诊。中医证候参照中华人民共和国中医药行业标准中医内科病证诊断疗效标准，下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红、苔黄腻，脉滑数，辨证属于湿热藴结型。

1.2 排除标准 (1)急性发作疼痛剧烈加服秋水仙碱或依托考昔者;(2)妊娠期或哺乳期妇女;(3)合并心脑血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病;(4)精神病患者;(5)晚期关节炎患者;(6)肝肾及造血系统等严重原发性疾病;(7)未按医嘱服药及失访患者。

1.3 一般资料 自2011年12月－2013年1月选取广州中医药大学第一附属医院门诊诊断为湿热蕴结型痛风性关节炎患者52例，治疗组32例，其中男24例，女8例;年龄33－67岁，平均48.97±8.84;病程4个月－17年，平均5.28±4.1年。对照组20例，其中男17例，女3例;年龄35－63岁，平均48.68±8.58;病程0.5－12年，平均4.4±2.75年;2组患者年龄、性别及病程比较无显著差别(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗

2.1 一般治疗 嘱患者清淡饮食，多饮水，忌食海鲜、豆制品、动物内脏等食物。避免使用氢氯噻嗪、呋塞米及阿司匹林等影响尿酸排泄的药物或铁剂。

2.2 药物治疗 对照组及治疗组均服用别嘌呤醇，每日3次，每次100mg。治疗组四妙散加减苍术10 g，黄柏 10 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，蚕沙 10 g，茵陈10 g，泽泻 10 g，桑枝 15 g，萆薢 10 g，土茯苓 10 g。个别药物视湿热程度加减。水煎服，日1剂，服用2周。服用14天后观察疗效，随访3个月。

2.3 疗效评定 参考《中药新药临床研究指导原则》标准。显效:关节红肿热痛消失，无压痛，功能正常，尿酸水平正常;有效:临床主要症状缓解，关节红肿热痛缓解，血尿酸降低但未到达正常标准;无效:临床症状无明显缓解，关节功能改善，血尿酸未下降。

2.4 统计学方法 数据用SPSS10.0统计软件χ2检验方法处理。

3 结果

注:与对照组比较 ①P ＞0.05，②P ＜0.05。

4 讨论

岭南地区气候炎热湿润，人们又喜食鱼虾蟹等海鲜，故多发痛风，临床常见舌红、苔黄腻，脉滑数，大便粘滞不畅，小便黄等表现，多属湿热蕴结型。对于此型患者，当以清热祛湿，通经止痛为法。

四妙散源于《成方便读》，由《丹溪心法》中的二妙散(黄柏，苍术)加薏苡仁和牛膝组成。该方具有清热、利湿、活血之功效，是治疗下肢萎弱，足膝红肿，筋骨疼痛，关节屈伸不利之热痹的良方。自拟四妙散加味又加入蚕沙燥湿清热活血，茯苓、泽泻利水渗湿，桑枝通经络行水气，土茯苓解毒除湿利关节，既增强清热利湿之功，又有通经络利关节之效。

现代医学认为，痛风是由于体内嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少、导致尿酸在体内沉积而引起。在治疗上，按原理可分为促进尿酸排泄和抑制尿酸生成两大类。抑制尿酸生成，需抑制产生尿酸的关键酶—黄嘌呤氧化酶(XOD)。动物实验显示，对高尿酸血症的大鼠模型行四妙散成分的悬液灌胃后血尿酸水平降低，其机理是通过减低XOD的水平来减少尿酸的生成［2］。中药土茯苓、泽泻、桑枝的动物实验也发现其可以减少尿酸的生成［3－5］。

本临床观察结果显示，四妙散加味联合别嘌呤醇治疗湿热蕴结型痛风性关节炎较对照组有所升高但未见显著差异，治疗组复发率较对照组显著降低，复诊时患者舌脉及二便情况均较前明显改善，显示出中医药整体治疗的优势，值得推广，但由于部分患者治疗显效后并未复查血尿酸水平，故应进一步临床或动物实验证明其有效性。

［1］Wallace SL，Robinson H，Masi AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout［J］.Arthritis Rheum，1977，20(3):895 －900.

［2］王医平，杨晓航，贾文鹏，等.加味四妙汤对高尿酸血症大鼠血尿酸及尿酸生成相关酶的影响［J］.陕西中医学院学报，2011，34(4):74－75.

［3］孙红，王少明，庄捷，等.土茯苓等中药抑制URAT1表达及降尿酸作用筛选研究［J］.中国临床药理学与治疗学，2012，17(4):403－407.

［4］陆国寿，曾宪彪，王丽，等.蚕沙水提物对次黄嘌呤致急性高尿酸血症小鼠血尿酸含量的影响［J］.中国医药指南，2012，10(17):94－85.

［5］孔令东，胡季强，王彩萍.桑枝黄酮和二苯乙烯类提取物在预防或治疗高尿酸血症和痛风中的应用［P］.中国专利:CN101502526，2009 －08 －12.