黄色肉芽肿性胆囊炎的CT诊断

易常春，林陆生

（湖南怀化医学高等专科学校附属怀化市第三人民医院CT室，湖南 怀化 418000）

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种特殊类型的胆囊慢性炎症，以肉芽肿形成为特点[1－2]，其临床表现、影像学改变常与胆囊癌相似，故易被误诊。关于其影像特点，文献报道较少。现收集我院1999年1月～2012年7月间经手术病理证实的7例XGC的临床及CT资料，探讨其CT表现特点，以提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例中，男2例，女5例；年龄52～75岁，平均63.5岁；病程1个月～7年不等。临床表现：7例均有右上腹反复疼痛症状，并向肩背部放射，恶心、呕吐2例，皮肤巩膜黄染2例，发烧1例，胆囊区扪及包块3例。

1.2 仪器与方法 7例均行CT平扫及增强扫描。4例采用西门子SOMATOM AR全身CT机，扫描参数：130kV，70mA，层厚、层距均为5～10mm；增强扫描对比剂为60%复方泛影葡胺，剂量100ml，采用团注法。3例采用GE Lightspeed 16排CT机，扫描参数：120kV，280mAs，层厚5mm，层距5mm，螺距为1，扫描完成后，薄层重建，重建层厚、间隔1.25mm，数据传至AW4.3工作站，增强扫描对比剂为碘海醇300mgI／ml（剂量按1.5ml／kg体质量计算），流率2.5ml／s，延时时间为25s、60s、120s。

2 结果

2.1 手术及病理 7例均行胆囊切除术，1例合并Mirriziz综合征，均经病理证实为XGC。CT术前5例诊断为胆囊癌，2例诊断为XGC。

2.2 CT表现 胆囊体积增大6例，最大约11cm×8.5cm×8.0cm。7例均示胆囊壁不同程度增厚，1例胆囊壁局限性增厚，6例胆囊壁弥漫性增厚范围。4例增厚胆囊壁内多发圆形或椭圆形低密度结节或条带状低密度影，3例结节边缘强化呈环形，中心无强化，部分无强化。4例黏膜完整，3例黏膜显示模糊，2例可见“夹心饼干征”。6例肝脏胆囊间隙存在且显示清晰，1例邻近肝实质密度减低。胆囊腔：2例消失，5例缩小。其他：3例可见胆囊结石、1例胆总管结石，2例胆总管、肝内胆管扩张，1例病灶内可见点样钙化，均无腹膜后淋巴结肿大（见图1～3）。

3 讨论

3.1 概述 慢性肉芽肿性胆囊炎是是一种特殊增生性炎症。肉芽肿可以分为异物性肉芽肿和感染性肉芽肿，异物性肉芽肿是异物长期存在形成慢性炎症；感染性肉芽肿可引起机体免疫反应，特别是细胞免疫反应。XGC是一种特殊的类型，又称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊样色素肉芽肿、胆囊炎蜡样组织性肉芽肿、胆汁肉芽肿性胆囊炎，最早是由MoCoy等报道并命名，其临床发病率较低，仅占胆囊炎的0.7%～13.2%[2－3]。XGC的发病机制仍不清楚，一般认为其主要机制为：胆囊管阻塞造成胆囊腔内压增高，浓缩的胆汁和黏蛋白等通过Rokitansky-aschoff（R-A）窦，破裂口或胆囊黏膜溃疡渗入胆囊壁，引起胆囊壁黄色肉芽肿性反应所致。另一说为胆囊结石和慢性、反复发作的感染，造成胆囊壁变性和坏死，继而形成胆囊壁内脓肿，后者可能变为黄色肉芽肿[4－6]。XGC病理上一般有2种分法，一种为多发结节型、局灶型和弥漫型；另一种为局限型和弥漫型[1－2]。XGC组织学上发现含有增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核细胞，夹杂多少不等的胆固醇结晶体构成的肉芽肿，伴有炎症和溃疡。

图1 同一患者 图1a，1b 分别为平扫、增强扫描示胆囊壁弥漫性增厚，其内可见低密度结节环形强化，如“串珠状”，胆囊腔消失 图2 胆囊增大，胆囊腔消失，其内见低密度未强化结节，肝胆间隙存在图3a，3b 胆囊壁增厚，增厚胆囊壁出现低密度带，黏膜完整，似“夹心饼干征”，胆囊腔变小，其内可见高密度结石

3.2 XGC的临床表现 XGC的临床表现无特异性，多见于60～70岁的女性[4－5]；本组女性5例（占71.4%），平均年龄63.5岁。临床表现与急、慢性胆囊炎相似，其症状和体征与胆囊炎相似，即右上腹痛、恶性、呕吐、黄疸、白细胞增高和Murphy征，其中不少患者可扪及压痛性肿块。本组7例均有右上腹反复疼痛症状，3例胆囊区扪及包块。2例恶心、呕吐，2例皮肤巩膜黄染，1例发烧。实验室检查除1例CA19-9增高外，患者合并胆总管结石，肝内胆管及胆总管扩张，其余 CEA、CA19-9、CA125均正常。

3.3 XGC的CT分型及表现特点 孙修堂等[7]在CT表现上将XGC分为局限型，即病变范围不超过胆囊周长的60%；弥漫型，病变范围超过胆囊周长的60%。本组仅1例为局限型，6例为弥漫型。胆囊壁局限性或弥漫性增厚，以弥漫性增厚为主，本组6例（占85.7%）；4例（占57.1%）增厚的胆囊壁内可见低密度结节或低密度带（黄色肉芽肿），为本病的特征表现；增强扫描见胆囊黏膜线明显强化且完整，表现为“夹心饼干征”，2例可见此征；肝胆界面存在、光整，胆囊轮廓存在，对邻近肝脏“浸而不连”；6例肝胆间隙清晰可见；可合并胆囊结石、胆总管结石。

3.4 XGC的鉴别诊断 XGC主要应与胆囊癌鉴别：XGC胆囊壁弥漫增厚多见，增厚的胆囊壁内可见低密度结节，黏膜线完整呈“夹心饼干征”，肝胆周围间隙及肝门结构清晰；胆囊癌局限性增厚多见，胆囊黏膜线不完整，肝胆间隙模糊，直接肝脏侵犯，肝门及腹膜后淋巴结肿大，以上有助于二者鉴别。

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