培养中医急诊临床思维与急救意识的教学研究*

郑 宏

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

中医急诊学要求学生通过课堂学习和临床实践培养出较高的中医急诊临床思维能力、急救意识和动手能力。本课题针对以往中医急诊学教学中存在的教材内容更新缓慢，灌输式教学内容多，案例式教学不足，考评体系相对落后等特点，以本校七年制2005 级D班、2006 级D 班和2007 级D 班的学生为研究对象，从教学方法上进行了多种方式的改进和探索［1］，首先在《中医急诊学》开课时通过问卷调查的方法对学生的急救意识和中医急诊临床思维能力进行初步的判断和评估；随后在教学中的改革方法包括：理论课学习阶段深化案例式教学［2］与传统课堂教学相结合，在临床实习阶段和二级学科的教学中补充和强化教学内容，在临床实习阶段强化教学查房，并充分利用模拟器材进行临床实训教学，通过制定有效的形成性评定方案改革对学生的评价体系等；在课程结束后通过问卷调查的方法对学生的急救意识和中医急诊临床思维能力再次进行判断和评估，统计分析并结合形成性评定，阐释教学成果，对中医急诊学的教学模式进行深入的探索。

1 问卷设计与统计方法

1.1 问卷设计 问卷的形式有选择题和简答题，内容主要涉及对中医急诊学辨证特点的认识，医师对急诊救治基本原则、危重病遏制理论、举轻若重原则、中性治疗原则、首诊负责制原则、降阶梯治疗原则、概率分配原则与一元性思维原则的认识，以及对危急值的判读能力、发散性思维能力、医患矛盾处理与自我情绪控制等能力的综合考察。问卷采用百分制，共10个评估内容，每个评估内容分值为10 分，每个评估内容又由4个独立或交叉的相关问题组成，每题2.5 分。

1.2 统计学处理 采用独立样本t 检验，对各班学生教学培训前后的急救意识和中医急诊临床思维能力进行综合评估，并把进行急诊教学改革后的06 级D 班和07 级D 班的成绩与未进行教改的05 级D 班成绩分别进行对比。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2006 级D 班学生在培训后关于急救意识与中医急诊思维能力的10 项评估内容中，在中医急诊虚实辨证能力、危急值的判读能力、医患矛盾处理与自我情绪控制能力方面都有显著提高；而在发散性思维能力、急诊救治基本原则、危重病遏制理论、举轻若重原则与中性治疗原则、首诊负责制原则、降阶梯治疗原则、概率分配原则与一元性思维原则的认识方面有非常显著的提高。

2006 级D 班和2007 级D 班在培训后关于急救意识与中医急诊思维能力的10 项评估内容中有很大相似性，在中医急诊虚实辨证能力、急诊救治基本原则、危重病遏制理论、举轻若重原则与中性治疗原则、首诊负责制原则、降阶梯治疗原则、危急值的判读能力、医患矛盾处理与自我情绪控制能力等方面比培训前都明显提高。

经过急诊教学改革后的2006 级D、2007 级D 班在与未经过教学改革的2005 级D 班的对比中，在对危急值的判读能力方面提高；在概率分配原则与一元性思维原则、危重病遏制理论、举轻若重原则与中性治疗原则等方面明显提高；而在首诊负责制原则、中医急诊虚实辨证能力等方面变化不明显。

表1 2005 级与2006、2007 级急救意识和中医急诊临床思维能力的差异性比较（分，±s）

表1 2005 级与2006、2007 级急救意识和中医急诊临床思维能力的差异性比较（分，±s）

与本组培训前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与2006 级D 班培训后比较，#P＜0.05；与2005 级D 班比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

3 讨论

本研究通过对中医急诊学教学模式的深入整合，把以往相对分散的、独立的、甚至与临床相脱节的传统教学法进行改革，在不脱离教学大纲的基础上，将“深化教学内容”、“改进课堂教学方法”、“强化教学查房”、“充分模拟实训”、“改革考评体系”等多个环节有机统一起来，促进了学生将基础知识和临床实践相结合的过程［3］，对全面、实用、贴近临床的辨证思维观进行了着重培养。

在问卷调查的设计上，我们把10个评估内容尽可能覆盖学生在急诊临床所面对的各个方面。如当实习医师遇到1 名恶寒、发热1 d的患者，体温38°C，还表现有身痛，关节痛，咽喉肿痛，轻咳，痰不多，稍有胸闷，他会首先考虑什么诊断呢？给出的4个答案（A 急性上呼吸道感染、B 禽流感、C 风湿性关节炎、D 非典型性肺炎）各有各的道理，实际上都没有错误，但按照概率分配原则，优选答案应该是A，因为医师的思维顺序应优先考虑的是大概率事件。比如当1 名女性患者表现为时有低热，周身关节痛，腰痛，皮疹，肢体浮肿，尿常规显示蛋白尿，医师应首先考虑什么诊断呢？给出4个答案（A 风湿性关节炎；B 皮肤湿疹；C 红斑狼疮；D 急性肾炎）仍然哪个都没有错误，但按照一元性思维原则，优选答案应该是C，道理很简单，因为红斑狼疮可以表现出所有上述症状，而风湿性关节炎一般没有蛋白尿，湿疹一般没有腰痛浮肿，急性肾炎一般没有皮肤皮疹，而红斑狼疮一个病可以解释所有症状，所以优先考虑就成为必然。另一个实例是这样考察学生的，当某日急诊科床位已满，一个30岁男性患者被送入急诊室时面色苍白，意识模糊，冷汗，血压76/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心电图可疑心梗，此时急诊医生应该首先做出的选择（A 立即开放静脉扩容；B 立即报告上级等待医院安排床位；C 马上与家属商量联系转院；D 马上联系心内科住院）应该是A，这道题不仅考察学生甚者独行原则，还综合考察了学生危急值的判读能力和首诊负责制原则。对于危重病遏制理论我们是这样考察学生的，当某患者癫痫发作1 h，临床已使用安定10 mg 静推2次，鲁米那100 mg 肌注1次，但患者仍时有抽搐，并见呼吸节律不稳定，此时治疗应如何选择临床上确实是个难题（A 镇静药用量已足够，为避免镇静药引起的呼吸抑制，暂停镇静剂使用，以观察为主；B 暂时镇静剂不加量，为避免引起肺部感染；C 可采用加量静脉泵入镇静剂的方法，务求短时内抑制癫痫发作；D可继续采用小剂量间断给镇静药的方法，务求避免并发症），既要考虑不能违反药品说明书用量，又不能因镇静过量引起感染、窒息等并发症，但这时应从大局出发，遵循危重病遏制理论是最重要的原则，甚者独行，抢救生命永远是第一位的，所以答案是C。诸如此类的答案我们不是用灌输的方法告诉学生，而是力求在教学中逐步让学生自己去领会、去思考。从教学结果的统计学分析也可以得出这样的结论：经过急诊教学改革后2006 级D、2007 级D 学生在最难掌握的举轻若重原则与中性治疗原则、概率分配原则与一元性思维原则、危重病遏制理论等方面要明显优于没有进行教学改革的2005 级D 同学（本项目获得2012年北京中医药大学教学成果奖二等奖）。

［1］郑宏，刘清泉，江其敏.中医急诊临床思维的培养难点与解决方法的探讨［J］.中医教育，2012，31（1）：77-79.

［2］王宏伟.案例教学法在生理学教学中的应用和意义［J］.中医教育，2008，27（1）：41-42.

［3］刘南，于涛.中医急诊医学的临床教学研究［J］.中医教育，2006，25（6）：61.