MDT护理新模式下救治急性心肌梗死效果分析

何雪辉 康利鸽 冯素敏 康志敏 李燕 吕新湖

急性心肌梗死(AMI)是国际公认的急性心血管疾病，病情重，变化快，病死率高［1］。美国心脏协会提出，AMI的确定性治疗应在发病后1 h内进行［2］。目前，经皮冠状动脉介入治疗已成为救治急性心肌梗死首选治疗方案，能否在最短时间重建患者的血液循环是有效治疗的关键［3］。但临床上由于急诊科接诊不及时，院内救治程序繁杂，组织构架不完善，人员配备低效等因素，延误最佳救治时期。为提高急性心肌梗死救治成功率，我院积极引进国际先进理念，自2011年7月将多学科协作护理(MDT)新模式应用于急性心肌梗死救治中，使其救治管理工作逐渐走向规范化、标准化、系统化的轨道，收到良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年7月至2012年6月我院收治的急性心肌梗死行直接PCI治疗患者300例，其中男184例，女116例;年龄33～86岁，平均年龄(56±3)岁。81．1%有高血压病史，32．6%有冠心病病史，15．7%有糖尿病病史。入选标准:胸痛、胸闷12 h内;心电图至少2个相邻胸前导联或2个临近肢体导联ST段抬高超过0．1 mV或新出现左束支传导阻滞;心肌坏死标志物出现有临床意义升高。排除心功能不全，气管插管，沟通能力，认知能力障碍者。其中150例采用传统护理模式实施救护(设为对照组)，150例采用多学科协作护理(MDT)新模式实施救护(设为观察组)，2组患者在性别比、年龄、并发症(高血压、冠心病、糖尿病)以及沟通能力，认知能力方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 对照组:按传统护理模式实施救护，即首诊负责制。首次接受患者住院的心血管科室或急诊科室根据本科室的救治程序和主管医师的经验，在其指挥下开展救护工作，护士按医嘱逐项执行，护士听从医师口令。

1．2．2 按多学科协作护理新模式实施救护:由于急性心肌梗死救治涉及临床多部门，多学科，所以只有做好各部门，各学科之间协作，避免各环节不必要的时间浪费，才能为患者争取更多的时间，挽救生命，提高救治成功率，降低病死率，最终提高医疗护理质量，推动多学科交叉发展［4］。

1．2．2．1 组建多学科协作护理团队，强化多学科协作理念:MDT(multi disciplinary team)即多学科协作，是国际上近年来提出的重要医学模式，目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，由此推动全方位专业化、规范化诊治策略及合理化医疗资源整合配制，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展［5］。这种崭新的临床医学模式的建立为医疗护理及医院管理带来新思路。我院就急性心肌梗死的救治积极组建了多学科协作护理团队，成立了由急诊科护师、导管室护师、CCU护师、心血管护师组建的团队。这个团队接到确诊AMI须行急诊PCI治疗的患者，团队成员要在20 min到达岗位履行好自身职责并为之负责。团队以时间为横轴，以救治程序为纵轴［6］，对患者实施规范、系统的救治，使各个环节，就诊各部门，达到无缝连接，避免了就诊、转运、等待医嘱等造成的时间浪费。其目的是以最短时间使患者得到最有效的治疗。

1．2．2．2 制定质量标准化工作流程:多学科协作护理团队的成员以时间为量性标准，以救治程序为质性标准，对患者实施标准化、规范化、系统化的救治，团队成员在救治时间、质量及团队合作框架引导下，保证各部门各学科紧密链接。

图1 MDT护理救治AMI患者流程图

1．2．2．3 强化多学科协作护理团队建设，制定短期培训和长期培养目标:急性心肌梗死多学科协作护理团队人员要求必须取得护师以上职称，参与临床护理工作≥5年，时间观念强，合作意识强，团结协作能力强的人员参加。经过院内考核取得急性心肌梗死救治专科护士资格证书后方可入队。团队成员要定期接受急救专业知识的培训和考核，如:AMI患者和一般患者胸痛的鉴别;最短时间快速并准确地完成对患者的评估;正确识别心电图;监护仪、除颤仪的使用;介入手术的配合;心脏专科知识的培训等。另外，多学科协作护理团队骨干人员定期到国外、国内知名医院(北京协和医院、阜外医院等)进修学习，了解专科疾病救治新方法、新技术，掌握护理最前沿动向;学习团队建设等知识，使团队处于高效运行状态。

1．2．2．4 多学科协作护理团队活动安排:急性心肌梗死多学科协作护理团队每周开展多学科协作护理会议。“核心成员”［7］包括急诊科护师、导管室护师、CCU护师、心血管护师必须到会。会上完成下列基本内容:明确每例AMI病例护理诊断，建立并逐步完善救治流程，确立临床护理救治决策，评估决策执行结果并获得反馈信息，作好急性心肌梗死救治持续质量改进。另外，规划好急性心肌梗死救治的发展方向，讨论资源整合及管理，如何确保各协作体的发展始终服从全局的发展目标。同时，MDT质控组根据对出院患者的随访及满意度调查情况，提出持续质量改进意见，团队及时调整救治方案作好过程控制，终末质量控制。

1．3 观察指标 观察指标包括院内病死率 、院内再手术率、30 d内心肌梗死复发率、住院天数、平均住院费用、患者对护理服务满意度。其中患者对护理服务满意度采用MDT质控组对AMI出院患者的回访调查表进行统计。评分主要包括接诊时间、就诊程序、绿色通道开通率、MDT护理人员对患者交接情况、健康教育、MDT护理人员素质、患者遵医行为、自救能力、护理前后配合、出院后的注意事项共10个方面，每个问题设3个答案(满意10分、部分满意6分、不满意3分)，共计100分。

1．4统计学分析应用SPSS 11．0软件处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 院内病死率、院内再手术率、30 d内心肌梗死复发率比较见表1。

表1 院内病死率、院内再手术率、30 d内心肌梗死复发率比较

2．2 住院天数、平均住院费用、患者对护理服务满意度比较见表2。

表2 住院天数、平均住院费用、患者对护理服务满意度比较

3 讨论

MDT护理新模式的建立为急性心肌梗死的救治提供了一套系统的、规范的、模式化的救治平台。多学科协作护理团队成员以救治流程图为指导框架［8］，注重时间分配，对患者的评估和诊疗，护理决策作到预知，护理措施与医疗诊断，治疗同步，各个环节达到无缝链接，为救治急性心肌梗死患者赢得最佳时间窗，使院内病死率大大降低由3．4%降至1．3%。其中2例90岁高龄广泛前壁心肌梗死患者，在MDT护理新模式下，入门至球囊扩张时间(DTB)时间平均仅用了37．3 min，大大缩短了救治时间，明显改善心功能，提高了救治成功率，降低了院内病死率。

MDT护理新模式的建立提高了护理人员主观能动性和业务素质。团队成员不断接受系统的培训和考核，急救意识，协作意识、质量意识逐渐增强，参加救护的人员目标明确，各司其职［9］，并能根据患者的具体情况分析变异，尽快采取护理措施，避免了盲目机械的等待医嘱，被动的执行救护，护理人员自身价值得以更高的体现，大大提高了护理质量。在对护理服务满意度调查中患者对MDT护理人员素质评分均是10分。另外，我院建立了多学科协作救治急性心肌梗死奖惩办法，对用时最短，患者心功能恢复快的救治小组给予奖励，这样有效激励团队成员的积极性。

MDT护理新模式的建立提高了患者满意度。患者从入院到出院全程被实施不同全方位照护，做到全程监护，系统的护理。观察组对护理服务的满意度明显高于对照组，调查结果显示患者或家属主动参与医疗护理行为，家属目睹和加入了整个救护过程，遵医行为提高，护患之间，医患之间不必要转达及缴费程序减少，形成诚信的就医氛围，与护士成了朋友，对护理工作的认可不断提高。

MDT护理新模式的建立优化了医疗资源。在此模式下运行，AMI患者住院天数由(6．9 ±3．2)d 缩短至(4．8 ±2．4)d，不仅为患者节省了住院费用而且使有限的社会医疗资源得到充分利用，使资源合理整合，减少不必要浪费。护理人力资源合理分配，急诊科、导管室、CCU病房、心血管病房团队成员间互通有无，业务上共同磋商，进一步推动多学科交叉发展。

MDT护理新模式是一种新型的护理管理模式，为急性心肌梗死救治提供系统化、模式化、规范化的救治平台，已成为患者住院期间多学科交叉护理模式下建立起来的有效治疗急性心肌梗死的综合策略之一。

1 高润林，朱文玲．急性心肌梗死诊断治疗指南．中华心血管病杂志，2009，29:710．

2 Debrakm S，Laura PK，Mark JA，et al．Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke:A scientific statement from the American heart association council on cardiovassularnursingandstokecounci．Circulation，2010，114:168-182．

3 高润林．急性心肌梗死诊断治疗指南再灌注治疗策略的选择．中华心血管病杂志，2009，33:1061-1064．

4 Dehaas RJ，Wicherts DA，Flores E，et al．R1 resection by necessity for colorectal liver metastases:is it still a contraindication to surgery．Ann Surg，2009，248:626．

5 孙吉花，于苏国，陈晓琳，等．多学科协作模式在医院感染预防控制中的应用及管理．中华医院感染学杂志，2010，20:2639-2641．

6 陈璐，陈湘玉．急性心肌梗死患者绿色通道护理路径的研究进展．护理研究，2009，23:482-483．

7 Leu M，Reilly M，Czene K．Evaluation of bias in familial risk estimates:a study of common cancers using Swedish populationbased registers．J Natl Catl Cancer Lnst，2010，100:1318．

8 Collins J，Skilton K．Low vision services in South Devon:a multi-agency，multi-disciplinary approach．Ophthalmic Physiol Opt，2010，24:355．

9 Kelly MJ，Lloyd TD，Marshall D，et al．A snapshot of MDT working and patient mapping in the UK colorectal cancer centres in 2009．Colorectal Dis，2010，5:577．