TKA 术后深部感染患者焦虑和压抑心理分析及心理护理效果研究

赵慧雯 刘军 张宇 王磊 孙云波 孙振辉

人工全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)是治疗晚期膝关节病变的有效方法，Bae 等［1］随访10 年和20 年假体生存率分别为93.8%、70.9%。目前TKA 手术在我国也得到广泛开展并取得良好效果，但术后感染仍然是困扰关节外科的一种严重并发症。TKA 术后感染患者不仅承受严重的身体痛苦，还经常担心感染不能控制、感染复发、截肢等［2］，往往处于严重的焦虑、恐惧状态，有些患者甚至出现悲观、敌视、轻生的念头。然而目前国内外仅对TKA 患者术前焦虑状况与功能恢复的关系进行过研究［3］，未见有关TKA 术后感染患者焦虑状态的报道。为此笔者对2004 年1 月至2010 年1 月收治的TKA 术后深部感染患者32 例(32 膝)进行了心理状况分析，并进行了针对性的心理护理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究获得我院医学伦理委员会批准。本组男13 例，女19 例;年龄52 ～79 岁，平均64.6 岁。左膝14 例，右膝18 例。患者主要症状为关节肿痛、静息痛和活动受限，其中3 例膝关节局部窦道形成伴渗液。TKA 术后深部感染可根据患者临床表现、关节穿刺细菌培养、实验室检查以及影像学检查可以确诊［4］。

1.2 入院后处理患者入院后即刻给予骨科护理常规，对伴有窦道形成或伤口渗液的患者立即给予伤口换药;对严重膝关节疼痛患者给予下肢抬高垫，放松膝关节减轻疼痛;测量患者体温及膝关节局部体温，安抚患者并通知主管医生，完成相关化验检查、关节穿刺及菌培养检查。由陪护人员护送患者进行相关影像学检查，减少患者及家属抱怨情绪。

1.3 观察方法所有患者入院后第2 天完成第1 次问卷调查，其中疼痛评分采用视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)，精神状况量表采用医院焦虑/压抑量表［5］(Hospital anxiety and depression scale，HAD)。HAD 量表内容包括14 项内容(总分42 分)，每项根据不同程度分为0、1、2、3 分。总分低于15 分为正常，15 ～22 分为临界，大于22 分确诊为焦虑和抑郁症［6］。

问卷表在护理人员的指导和帮助下填写，调查前向患者详细讲解调查目的及调查表的注意事项和填写方法，承诺保密性并征得患者同意，以中性、不带任何暗示和偏向方式把问题本身的意思告知患者。问卷均由第一作者亲自发放并统一导语询问，问卷由患者亲自如实填写，占用患者20 min 时间，要求患者亲自如实填写，当场收回。问卷评分后确定患者的焦虑情况，并由3 名高年资护士组成心理护理小组，针对患者的焦虑情况每天进行针对性的心理护理，询问患者最担心的问题并予以记录，由心理护理小组详细向患者作出解释。所有患者在确定进行膝关节感染清理术前再次进行VAS 和HAD 焦虑评分。不同因素对患者焦虑的影响:对患者性别、文化程度(初中以下，包括初中学历;初中以上)两种因素对患者入院后第2 天VAS 和HAD 评分以及VAS 和HAD 评分改变(入院后第2 天和经过心理护理后膝关节清理术前差值)进行比较分析。对患者年龄、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 评分之间的关系进行相关性分析。

1.4 患者最担心的问题及心理护理对策(1)感染不能控制，远期行多次手术甚至截肢:告知患者TKA 术后深部感染是一种常见的并发症，发生率为1%～2%［7］，并不是仅仅发生于该患者。感染取决于患者自身体质，比如糖尿病、类风湿、营养不良以及伴有泌尿系或其他系统感染的患者高发。随着目前手术经验的成熟比如抗生素骨水泥隔体植入以及有效抗生素的应用，感染多数能够有效控制，二期翻修是目前治疗慢性感染的金标准，感染控制率可达75%［8］;截肢的患者很少，国内外文献报道发生率仅为0.01%。临床医生会定期复查感染指标，包括ESR、CRP、白细胞计数等，及时监测感染控制情况。(2)不能保留膝关节假体:告知患者每一个医护人员及患者、患者家属都期待保留膝关节假体，尽量避免再次膝关节翻修手术。但能否保留假体取决于多方面因素，比如假体松动情况，感染细菌种类及毒力情况，感染时间长短等综合因素。应该取出假体的患者如果勉强保留假体，可能增加感染控制的难度，有些患者再经历尝试保留假体失败后仍需二次手术假体取出，增加一次手术痛苦，诱导患者逐渐接受手术方案。(3)术后继续发热和疼痛:告知患者膝关节清理术后由于手术创伤、应激、细菌死亡裂解等因素，术后7 d 内会有不同程度发热，属正常生理反应，护理人员会定期检测患者体温变化，及时通知主管医生;术后疼痛可以采用镇痛泵、肌肉或静脉应用止痛药物予以控制，通常术后疼痛比清理术前的感染性疼痛要轻许多。(4)术后膝关节功能丧失，失去自理能力:告知患者随着TKA 翻修经验的增多，即使假体取出二期翻修的病例术后亦能保留膝关节功能，行走和日常生活基本不受限。术后护理人员和康复医师会辅助患者膝关节功能康复，增加患者手术及康复的信心。(5)昂贵的医疗消费:告知患者膝关节清理所需手术、麻醉、药物费用都在医疗保险范围，医护人员不会进行不必要的检查、化验以及相关药物使用。即使将来进行二期翻修，假体费用也在医保范围，对经济及其困难患者可根据医生制定的单纯隔体植入术进行宣教，告知及隔体使用年限及使用注意事项，减轻患者心理负担。

1.5 统计学分析应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以±s表示，入院后第1 天和膝关节清理术前评分之间比较采用配对样本t 检验;2 组计量评分之间比较采用独立样本t 检验，计数资料之间比较采用四格表χ2检验，年龄、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 评分之间的相关性分析采用Pearson 相关性分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组32 例(32 膝)患者均顺利完成本研究，所有患者均认真完成问卷调查，回收32 份，回收率100%。患者自入院至膝关节清理术前间隔为7 ～10 d，平均8.6 d，此期间所有患者均给予针对性心理护理。根据入院后第2 天HAD 评分，32 例患者中焦虑和抑郁症患者12 例，临界13 例，正常7 例。经过心理护理后，膝关节清理术前再次HAD 评分发现:32 例患者中焦虑和抑郁症患者4 例，临界12 例，正常16 例;患者心理护理前(10/32)和心理护理后(4/32)焦虑和抑郁患者发生率差异有统计学意义(P=0.021)。

2.2 32 例患者入院后第2 天VAS 评分为(6.688±0.693)分、HAD 评分为(19.434±5.470)分;经过心理护理后，患者膝关节清理术前VAS、HAD 评分分别为(5.188±0.644)分、(15.188±5.140)分，与入院第2 天比较差异有统计学意义(P=0.00)。见表1。

表1 TKA 术后感染患者不同时间段VAS 和HAD 评分情况n=32，分，±s

表1 TKA 术后感染患者不同时间段VAS 和HAD 评分情况n=32，分，±s

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2.3 不同因素对患者焦虑的影响

2.3.1 性别因素:入院后第2 天以及膝关节清理术前VAS、HAD 评分男性和女性比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。经过心理护理后男性患者VAS 评分降低(1.615±0.506)分，女性降低(1.421±0.507)分，2 组患者VAS 评分降低之间比较差异无统计学意义(P=0.295);HAD 评分男性降低(4.077±1.320)分，女性降低(4.368±1.116)分，2 组患者HAD 评分降低差异无统计学意义(P=0.506)。见表2。

表2 TKA 术后感染患者性别因素对VAS 和HAD 评分的影响分，±s

表2 TKA 术后感染患者性别因素对VAS 和HAD 评分的影响分，±s

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2.3.2 学历因素:入院后第2 天以及膝关节清理术前VAS、HAD 评分初中以下学历组明显低于初中以上学历组(P ＜0.05)。经过心理护理后初中以下学历组患者VAS 评分降低(1.474±0.513)分，初中以上学历组降低为(1.539±0.519)分，2 组患者VAS 评分降低之间比较差异无统计学意义(P=0.730);HAD 评分初中以下组降低(4.368±1.461)分，初中以上组降低(4.231±0.832)分，2 组患者HAD 评分降低差异无统计学意义(P=0.761)。见表3。

表3 TKA 术后感染患者学历因素对VAS 和HAD 评分的影响分，±s

表3 TKA 术后感染患者学历因素对VAS 和HAD 评分的影响分，±s

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2.3.3 相关性分析:年龄和入院后第2 天HAD 评分之间存在负线性相关(r=0.432，P=0.014)，随着患者年龄增大其焦虑和压抑评分呈现降低趋势，其线性方程为(y=13.328－0.937 x);入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 评分之间无线性相关(r=0.119，P=0.515)。见图1。

图1 年龄和入院后第2 天HAD 评分相关性分析性，随着患者年龄增大HAD 评分呈现降低趋势，线性方程为y=13.328－0.937 x

3 讨论

随着TKA 手术技术的进步以及术前感染风险的监控，TKA术后感染的发生率有所降低;同时随着术后感染早期诊断、敏感抗生素应用及各种感染控制及翻修手术的进步，临床对感染的控制以及膝关节功能恢复有所显著提高。然而随着TKA 手术适应症的扩大以及患者存活期的延长，TKA 术后仍有1%～2%的患者遭受感染这一种毁灭性并发症，患者往往需要长期抗生素应用、二次或多此膝关节清理/翻修手术［9］，这些患者通常会出现不同程度的焦虑和压抑情况。

3.1 TKA 术后感染患者焦虑情况焦虑是每个人在生活中都体验过的情感，在心理上焦虑是许多情绪障碍，如惊恐、抑郁、自我挫败、敌对等的主要成分［5］。因此了解TKA 术后感染患者的焦虑情况，进行有针对的心理护理，可以提高患者的心理适应能力，顺利度过围手术期，为控制感染的膝关节清理术成功提供保障。本研究结果提示焦虑和抑郁在TKA 术后感染患者中较为普遍，入院后第2 天32 例患者中焦虑和抑郁症患者12 例，占32.2%;入院后第2 天HAD 评分为(19.434±5.470)分。提示患者由于对于感染的恐惧、再次手术的担心以及医疗消费负担等均可作为一种应激源导致患者产生强烈的生理和心理应激，造成极大的思想负担和精神压力，围手术期患者容易出现焦虑、恐惧、压抑等精神系统障碍，严重者甚至产生敌对、厌世等。患者最常见的五种担心情况为:(1)感染不能控制，远期行多次手术甚至截肢;(2)不能保留膝关节假体;(3)术后继续发热和疼痛;(4)术后膝关节功能丧失，失去自理能力;(5)昂贵的医疗消费。

3.2 入院后第2 天患者HAD 相关因素本研究发现HAD 评分和年龄具有负线性相关，随着年龄增大HAD 评分有降低趋势，考虑与高龄患者对手术的恐惧性降低以及家庭负担的减轻有关。此外患者HAD 评分还受到学历因素的影响，本研究发现对于初中以上(高中和大学)患者HAD 评分明显高于初中以下患者，提示学历越高的患者对于疾病的担心和恐惧更为明显，因而增加其焦虑和压抑，因此对于学历较高的TKA 术后感染患者更要注意心理护理。患者性别和疼痛VAS 评分对于患者HAD 评分无明显影响，本研究提示对于男性和女性患者均需要关注其心理护理，膝关节疼痛作为焦虑和抑郁的一种重要刺激源对于普通手术的患者可能增加其焦虑心理［10］，但由于患者对TKA 术后感染膝关节肯定疼痛的提前预知性，其心理已经潜意识接受了疼痛这一常见问题，因此对其焦虑影响不大。

3.3 心理护理对TKA 术后感染患者HAD 的影响本研究发现经过心理护理后，32 例患者中焦虑和抑郁症患者由12 例降低至4 例(12.5%，4/32)，患者心理护理前(10/32)和心理护理后(4/32)焦虑和抑郁患者发生率存差异有统计学意义(P ＜0.05)。经过心理护理后，HAD 评分分别为(15±5)分，明显低于入院后第2 天HAD 评分。但对男性和女性患者心理护理后HAD 评分改变分析后发现性别和学历因素均无显著性影响男性降低(4.077±1.320)分，女性降低(4.368±1.116)分;初中以下组降低(4.368±1.461)分，初中以上组降低(4.231±0.832)分，提示心理护理不受性别和学历的影响。

3.4 心理护理对策心理护理不同于一般的临床护理，其根本特点在于它通过护士的态度、语言、行为等有意识的影响患者的感受和认识，从而改变患者不良的心理状态和行为，进而达到加速康复和提高生命质量，保证身心健康的目的。心理护理与技术护理相辅相成，具有同等价值;做好患者的心理护理是TKA 术后感染术前准备及术中、术后护理的一项重要内容。TKA 术后感染患者受着巨大身心痛苦和高昂的医疗费用，普遍较为悲观，要求护士配合医生对家属进行心理干预和疏导，耐心向其解释现代医疗水平和高超的医技是能够完全控制膝关节感染并最大程度保留膝关节功能，让患者对医院有充分的信任和理解［11］。必然增强患者战胜疾病的勇气和信心对患者的心理和身体康复的影响是无法估量的。笔者建议在遵守正常管理制度的前提下，建立对TKA 术后感染患者的高年资护理小组，适当增加与患者直接沟通次数，有针对性的解决患者心中的疑虑可以有效降低患者内心的焦虑。

随着现代医学模式的转变和生物-心理-社会医学模式的建立，现代护理观念已经从单一的患者护理转变为社会和人的整体护理，包括患者的心理护理，增加与患者的交流，建立良好的护患关系，是护理干预取得成功的关键和基础［12］;在与患者交谈过程中要根据患者的个性特征，掌握沟通技巧，耐心向患者介绍疾病的有关知识及进行膝关节清理控制感染的必要性，并对患者进行鼓励，介绍医护人员的技术水平及目前TKA 术后感染控制的成就及生活前景，减少患者对感染和手术的恐惧，减轻患者紧张、焦虑的情绪［13］。

总之，TKA 术后感染患者往往伴有严重的焦虑和压抑情绪，临床护理不仅要关心患者疾病自身的情况还需要关注患者心理状况。患者焦虑和压抑情况和年龄呈负线性相关，同时还受到学历因素的影响，学历越高的患者越容易出现焦虑和压抑，因此对于学历较高的TKA 术后感染患者更要注意心理护理。根据患者不同的心理问题，建立高年资的心理护理小组进行针对性的心理护理能够有效缓解患者焦虑情绪，同时心理护理结果不受性别和学历的影响。

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