肝部分切除术治疗肝内胆管结石疗效观察

商景荣 余勇豪 占必兴 李敏 周斌

肝内胆管结石(Hepatolithiasis，HL)指的是两侧肝管汇合处以上部分胆管内的结石，临床常与肝外胆管结石并存。该病在东亚国家较为常见，因此又称为东方肝胆结石病［1］。该病由于发病率、治疗后结石残留率及再手术率均较高，成为肝胆外科较为常见的难题［2］。该病可因结石引起胆管阻塞从而导致急性梗阻性化脓性胆管炎，严重者可危及生命［3］。笔者采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石患者60 例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2009 年5 月至2011 年4 月肝胆外科收治的HL 患者120 例，其中男81 例，女39 例;年龄34 ～65岁，平均年龄(48.9±13.7)岁。所有患者均表现为不同程度寒战、发热、右上腹剧烈疼痛、黄疸等，疼痛可累及肩背部、剑突下，其中9 例患者合并休克症状。所有患者入院后均给予腹部B 超及CT 检查，57 例行经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，42 例行逆行胰胆管造影(MRCP)，21 例行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查，均确诊为肝内胆管结石。其中结石位于肝左叶者82例，肝右叶者21 例，左右肝叶混合存在者所有患者17 例。所有患者均无手术禁忌症，无严重心、肝、肾、肺功能障碍性疾病，将上述患者按照入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组60 例，2 组患者性别比、年龄、病程、临床表现及结石位置等方面差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组:本组患者均给予择期肝部分切除术治疗。所有患者均在全身麻醉下根据肝内胆管结石分布情况及其并发症严重程度与性质分别采用不同术式:其中左外叶肝部分切除27 者例，左半肝切除者12 例，右肝叶或肝段切除者6 例，右半肝切除者3 例，双侧多个肝叶或肝段切除者8 例。

1.2.2 对照组:本组患者均给予胆管切开联合手术治疗，均行肝内胆管广泛切开，并摘除结石。其中胆肠吻合联合胆总管切开取石术34 例，胆总管切开取石联合T 管引流术26 例。

1.2.3 术后处理:所有患者均予T 管引流，且于术后给予常规抗生素防治感染，并给予有效的营养支持［4］。术后均行腹部B超及经T 管造影检查，若有结石残余，则于术后6 周行纤维胆道镜取石术。

1.3 疗效判断观察2 组患者术后结石残留率、并发症情况，并于术后随访1 年时对复发率进行对比分析。同时于术后1年进行疗效评价［5］:(1)优:治疗前症状体征消失或仅有轻微症状;(2)良:术后仍可有腹痛发作，但频率较低，且无明显胆道感染表现，仅对症治疗即可缓解;(3)差:术后仍有频繁病情发作，且症状体征多较为严重，需住院治疗。

1.4 统计学分析应用SPSS13.0 统计软件，计数资料采用χ2分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果经上述治疗后，随访1 年时观察组优44 例，良14 例，差2 例，有效率为96.7%，对照组优24 例，良22 例，差14 例，有效率为76.7%，观察组有效率显著高于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2 组患者治疗效果对比 n=60，例(%)

2.2 术后情况对比术后经超声及T 管造影检查，观察组结石残留显著多于对照组(P ＜0.01)，均于术后6 周经纤维胆道镜取出;术后观察组胆漏4 例，右侧胸腔积液3 例，切口感染2例，肝脏断面感染1 例，胆道出血1 例，并发症发生率为18.3%(11/60)，对照组切口感染4 例，胆道出血4 例，胆漏3 例，右侧胸腔积液1 例，肺部感染1 例，并发症发生率为21.7%(13/60)，2 组并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05);随访1年，观察组复发显著少于对照组(P ＜0.01)。见表2。

表2 2 组患者术后结石残留率、复发率及并发症发生率比较例(%)

3 讨论

HL 的病理特点主要是沿胆管走形呈区段性分布，常合并多重胆管狭窄，可有反复发作的胆管梗阻或感染，并有以受累肝叶或肝段的不可逆性损害［6］。该病在临床主要表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点，可表现为反复发作的胆管炎、不同程度的Charcot 三联征、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、胆汁性肝硬化及肝功能异常，同时与肝的胆管细胞癌具有较为密切的关系［7］。由于本病常合并胆道感染性并发症，其彻底治疗的难度明显增加。因此，只要影像学检查确诊为本病，均应积极治疗。本病在肝脏内的解剖位置较为特殊，同时又合并胆管狭窄，术后结石残留率、复发率及再次手术治疗率均较高，而不合理的手术治疗常可促成这种情况的发生［8，9］，因此，治疗方案的选择成为一个难题。

单纯的外科取石手术对于狭窄胆管以上或囊性扩张段以上的结石，较难彻底取净，即便本次治疗能够取净，但由于未从根本上去除肝内胆管病灶，可导致复发几率的明显增高［10］。而肝部分切除术可将包括结石在内的肝叶或肝段彻底切除，切除狭窄胆管的同时也将导致结石残留与复发最重要的因素一并去除，可有效缓解症状体征，同时消除了因此引发的各种慢性炎症的长期刺激，对于防止癌变具有重要意义［11］。笔者采用肝部分切除术术治疗HL 患者60 例，并与给予胆管切开联合手术治疗的60 例患者进行了对比分析，结果显示观察组有效率显著高于对照组(P ＜0.01);术后结石残留率显著低于对照组(P ＜0.01);随访1 年，观察组复发率显著低于对照组(P＜0.01);2 组患者术后并发症发生率比较无统计学差异(P ＞0.05)。上述结果说明，肝部分切除术在HL 患者中具有较为满意的效果，且并未增加术后并发症的发生率。但在临床应用过程中，应严格注意手术适应症的把握［12］:(1)病变局限于肝叶、肝段或半肝，取石术难以取净;(2)患者肝脏储备功能及全身状况估计能够耐受手术;(3)同时伴有肝段或肝叶胆管狭窄或较难解除的梗阻;(4)有较难控制的胆道出血、胆源性肝脓肿、肝胆管瘘或胆管先天性疾病;(5)相应肝段、肝叶合并较为明显的肝萎缩或肝纤维化;(6)有可疑的肝内胆管癌变倾向。

综上所述，肝部分切除术治疗肝内胆管结石疗效确切，结石残留率及复发率低，且并未增加术后并发症的发生率，是目前较为安全有效的治疗方法。但在临床诊疗过程中，需严格把握该手术的适应证与禁忌证，灵活运用多种术式进行治疗。

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3 Kim BW，Wang HJ，Kim WH，et al.Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis.World J Gastroenterol，2006，12:431-436.

4 刘祥尧，杨家新，李学德，等.肝部分切除术治疗肝内胆管结石临床体会.现代预防医学，2012，39:1584-1585.

5 Tung YL，Yao LC，Hung CC，et al.Outcomes of Hepatectomy for Hepatolithiasis.World J Surg，2007，31:479-481.

6 吴一武，杨志伟，梁建深，等.肝内胆管结石并局部胆管炎症改变42例胆道镜和病理分析.中华普通外科学文献(电子版)，2008，13:41-45.

7 Har H，Park IY，Sung GY，et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with intrahepatic duct stones.Asian J Surg，2009，32:7-12.

8 周宁新，万涛.肝胆管结石病外科治疗的临床术式选择.临床外科杂志，2005，13:405.

9 王曙光.肝胆管结石外科治疗的术式选择.中华普外科手术学杂志，2008，2:6-8.

10 李绍强，梁力建，华赟鹏，等.双侧规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石.中山大学学报(医学科学版)，2009，30:780-783.

11 张成武，赵大建，胡智明，等.解剖性肝切除术在肝内胆管结石再次手术中的应用.中华肝胆外科杂志，2009，15:655-658.

12 赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题.肝胆外科杂志，2004，12:245-246.