颅底骨折伴后组神经损伤临床分析

毛桂康

颅底骨折在临床比较常见，属于颅脑损伤的重要病症之一［1］。颅底骨折广泛受到临床重视，其关键性并不在于骨折本身，而是因骨折所致的患者脑膜撕裂、脑内颅神经损伤、脑内血管损伤等严重并发症，这些并发症将直接影响治疗和转归，并给患者的其家庭带来负担与隐忧。随着近些年神经科医学的不断发展，对颅底骨折伴发后组神经损伤也逐渐重视起来，但由于临床发病率相对较低，目前的文献研究尚集中在个案记录方面，对病例的整体分析较少［2，3］。本研究通过对我院2009 年1 月至2011 年12 月颅底骨折伴发后组神经损伤患者60 例进行临床治疗与研究，报道目前的临床治疗方法及治疗结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料60 例患者男38 例，女22 例;年龄8 ～72 岁，平均年龄(42.6±5.8)岁。患者致伤原因包括:高空坠落12例，交通意外43 例，挤压或打击4 例，其他1 例。骨折部位包括:前颅窝28 例，颅中窝22 例，后颅窝7 例，合并多处骨折3例。患者临床表现为头部创伤、出血、意识不清、大小便失禁、四肢抽搐、语言能力受损等不良症状。

1.2 后组神经损伤情况60 例患者均存在不同程度的神经损伤，其中包括面部神经损伤20 例，眼动神经或视神经损伤34例，嗅神经损伤3 例，两类或以上神经损伤3 例。临床合并脑脊液漏者52 例(包括耳漏20 例，鼻漏31 例，合并耳漏和鼻漏1例)，颅内积气者14 例。

1.3 方法收集所有病例资料并进行信息统计，对患者基本情况、预后与转归情况进行了解，并总结和讨论具体的治疗方法。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料颅底骨折伴后组神经损伤患者中男性比例、前颅窝损伤比例、眼动神经或视神经损伤比例较高，与其他项目比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 患者基本情况统计比较 n=60，例(%)

2.2 预后与转归60 例患者经保守治疗者35 例(58.33%)，手术治疗者25 例(41.67%)。患者行腰大池持续引流术25例，因并发症手术治疗8 例(包括开颅颅底修补术3 例，经鼻蝶修补术3 例，侧裂池或脑室外引流2 例)。经额视神经减压术2例，患者均经治疗后视神经功能不同程度恢复。行DSA 介入栓塞动脉治疗者2 例。所有患者均为治疗后6 个月行随访，结果死亡1 例，死亡率1.67%;仍遗留颅内神经损伤者6 例，损伤率10%。

3 讨论

颅底骨折属于颅盖骨折的一种延伸，通常情况下为线形骨折［4］。颅底骨折的病变区域可能是某一个颅窝的小范围损伤，也可能是两个或两个颅窝的延伸［5］。颅底骨折多由暴力致伤所致，再由于脑内诸多神经和血管组织均经由颅底，故而颅底骨折发生时极易造成对后组神经的损伤，造成临床诸多不良并发症的发生，严重影响患者的临床治疗和预后转归。在对颅底骨折伴发后组神经损伤的患者特征研究中，我们发现男性患者发病率比较高，这可能由于目前我国以男性生产为主体的原因，与致病机制无较深关联性。在对颅底骨折病发位置的比较中发现，多数患者主要发生在前颅窝处，受损最多的神经为眼动神经或视神经，为临床诊断提供一定的提示作用，也为迅速制定出治疗方案具有重要作用。

对于颅底骨折伴发后组神经损伤患者的临床治疗提倡保守治疗，只有在患者临床表现出严重的脑脊液漏、大量出血、颅底裂口疝出、严重颅神经损伤等才考虑尽早采用手术治疗方法来抑制病情的加重［6］。颅底从解剖学结构方面而言，与硬脑膜紧密粘连，当发生颅底骨折时，极易直接引发对硬件脑膜的损伤甚至是撕裂，进一步则造成蛛网膜下腔和外界间失去屏障，直接相通，使视神经受损的几率增大。在这种基础上，患者可能进一步出现脑脊液漏，主要通过耳、鼻外漏。这种液漏发生逆行性感染时，则进展为开放性颅脑损伤。一般而言，对于临床出现脑脊液外漏患者可采用有效的保守或腰大池脑脊液引流等治疗方法，但如果液漏明显，且经影像学扫描检查患者颅底骨折已经出现错位的，经会诊认为无法短期愈合者，则应该尽早的实施手术治疗。本组研究中有25 例患者临床行腰大池持续引流术治疗，仅2 例患者由于鼻、耳合并液漏且病情严重行手术治疗。

对于眼动神经或视神经损伤的患者，视神经管减压术是较好的也是首选的治疗方案。一方面，从颅底解剖学结构角度考虑，颅底损伤易造成视神经损伤;另一方面，患者在暴力冲击时发生的蝶骨小翼骨折或者眶顶骨折也会直接累及视神经管，造成破裂变形，或者由于骨折碎片嵌刺造成对视神经的嵌压、挫伤、撕裂等，甚至出现神经缺血而坏死［7］。眼动神经的损伤主要由于患者颅前窝发生骨折或颅内窝发生骨折进而而造成蝶骨小翼、海绵窦受伤。面部神经损伤主要就是三叉神经的损伤，多由于颌面部骨折累及所致，也有少量患者因颅内伤或半月节、三叉神经桥根、岩锥尖部受伤等引发［8］。当然，颅底骨折后组神经损伤中也可能出现听神经的受损，一般发生率较小，在本组研究病例中未发生，但研究表明，听神经受伤主要由于颞骨岩部的骨折引发［9］。

目前临床颅底骨折的发生较为常见，但并发有后组神经损伤患者病例数尚少，因而临床相关研究不多，仅有几例为独立病例的介绍。笔者认为，临床的施治应以保守治疗为主，对病情严重、短期愈合可能性小、临床评估病情危险性极大的患者实施手术治疗，治疗时应针对患者不同的神经损伤情况进行对症施治。当然，本组研究的病例数相对仍然较少，希望在未来的临床研究中，能够积累更多的临床病例，并进行不同神经损伤的分类，使研究更加深入与细致，也使临床的治疗方法能够更加具有针对性的切实实施，达到更好的治疗效果。

1 李强，莫业和． 神经内窥镜技术在颅脑手术应用中的优化选择． 海南医学，2011，22: 58-60．

2 Benoliel Ｒ，Eliav E． Neuropathic orofacial pain． Oral Maxill of ac Surg Clin North Am， 2008，20: 237-254．

3 沈建忠，郭井根，周亮． 颅底骨折致迟发性面瘫临床及后分析． 海南医学，2007，18: 80-82．

4 李卫，赵庆伟，孙守成． 颅底骨折伴多组颅神经损伤1 例报告． 中国临床神经外科杂志， 2008，13: 62-64．

5 崔佳嵩，石传江，刘滨，等． 颅底骨折及其并发症的治疗． 中国临床神经外科杂志，2009， 14: 300-303．

6 罗志毅，毋江． 颅底骨折并发症的临床分析． 河南实用神经疾病杂志，2012，1: 13-15．

7 宋奎勤，李新钢． 持续腰大池引流在神经外得的临床应用( 附220 例分析) ． 中国临床神经外科杂志， 2008， 13: 38-40．

8 金海，潘承光，侯立军． 颅底骨折伴后组神经损伤1 例． 临床军医杂志，2008， 36: 841-843．

9 罗志毅，毋江． 颅底骨折神经血管并发症诊治策略． 中外医疗，2009，3: 11-13．