右美托咪啶在脊柱外科手术麻醉中的应用

魏红芳 段静辉 陈永学 苑进革 李书河

脊柱手术创伤大、出血多，且一般行气管插管术后改俯卧位，在麻醉状态下体位改变会引起心血管系统的变化［1］，所以在脊柱手术麻醉和改变体位过程中，对麻醉要求比较高，常需采取控制性降压并合用其他药物抑制上述不良反应。右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)为新型高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感、抑制应激反应的特点，且无呼吸抑制，已获准用于气管插管及短期机械通气期间的镇静［2，3］。本研究旨在通过观察右美托咪啶与异丙酚联合应用于脊柱外科手术中对患者血流动力学、血糖及BIS 值的影响，探讨右美托咪啶在脊柱外科手术中对患者应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2010 年11 月至2011 年6 月全麻下择期脊柱外科手术80 例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄30 ～50 岁，无其他系统合并症。将80 例按就诊顺序编号，按随机数字表随机分为右美托咪定研究组(Y 组，40 例)和对照组(D 组，40例)。2 组患者一般资料年龄、身高、体重、男女比例比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 组患者一般资料的比较 n=40，±s

表1 2 组患者一般资料的比较 n=40，±s

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1.2 方法患者入手术室平静后，采用Detax-Omeda S5-2 连续监测患者脑电双频谱指数(BIS)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)，局麻下进行桡动脉穿刺置管，并行右侧颈内静脉中路法置双腔管至上腔静脉近右心房处，5 min 后检测BIS、MAP、HR、SpO2，中心静脉采血检测血糖。D 组直接静脉注射芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg。Y 组:麻醉诱导前辅以右美托咪啶1 μg/kg，静脉10 min 匀速泵入，继以0.4 μg·kg－1·h－1持续泵入至切皮后10 min。术中均以瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚维持麻醉，定时追加肌松药。

1.3 数据采集分别于入室后(T0)、诱导插管前(T1)、气管插管后即刻(T2)、平卧位改俯卧位后即刻(T3)、切皮后即刻(T4)采集BIS、MAP、HR、血糖。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料以±s表示，组间比较采用重复测量设计资料方差分析，组内比较采用单因素方差分析或非参数检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Y 组与D 组比较，T0 时血压、心率差异无统计学意义(P=0.198)。T1 时D 组血压、心率比基础值显著降低(P ＜0.05)，且此时D 组血压明显低于Y 组(P ＜0.05)。Y 组各时间点血压、心率差异无统计学意义(P=0.471)。见表2。

表2 2 组各时点MAP、HR 的比较 n=40，±s

表2 2 组各时点MAP、HR 的比较 n=40，±s

注:与T0 比较，*P ＜0.05;与D 组比较，#P ＜0.05

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2.2 2 组入室后BIS 基础值在正常范围，组间差异无统计学意义(P=0.310)。Y 组诱导后各时点BIS 值均比T0 时降低(P＜0.05)，且诱导后各时点BIS 值差异无统计学意义(P ＞0.05)。D 组诱导后各时点BIS 值均比T0 时降低(P ＜0.05)，但插管后各时点BIS 值均比诱导时明显升高(P ＜0.05)。见表3。

表3 2 组各时点BIS 比较 n=40，±s

表3 2 组各时点BIS 比较 n=40，±s

注:与T0 比较，*P ＜0.05;与D 组比较，#P ＜0.05

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2.3 2 组入室后血糖基础值在正常范围，且2 组间差异无统计学意义(P=0.458);Y 组各个时间点的血糖波动差异无统计学意义(P ＞0.05)。D 组T4 与其他3 个时间点比较血糖值明显升高(P ＜0.05)，而其他3 个时间点时差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

表4 2 组各时点血糖比较 n=40，mmol/L,±s

表4 2 组各时点血糖比较 n=40，mmol/L,±s

注:与T0 比较，*P ＜0.05;与D 组比较，#P ＜0.05

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3 讨论

脊柱手术风险高、创伤大、出血多且往往需要术中唤醒，选择适宜的麻醉方法，使手术过程更加平稳，减少出血，且最大限度的抑制手术麻醉刺激所引起的应激反应，是每个麻醉科医师的不懈追求。右美托咪啶通过激动突触前膜α2 受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，减少血浆中儿茶酚胺的浓度，防止血压和心率的升高，并终止了疼痛信号的传导;与脊髓内的α2 受体结合产生镇痛作用时，可导致镇静及焦虑缓解，从而避免了α1受体激动带来的不良反应［4］。

经过实验应用研究，右美托咪啶与异丙酚及阿片类药物联合应用时在麻醉诱导后未出现血压、心率过度降低，整个麻醉过程比较平稳;血糖值也无明显升高。提示右美托嘧啶可以减轻应激反应，保持患者血流动力学的相对稳定。有研究认为右美托咪啶给药后会发生剂量依赖性心动过缓和剂量双相性血压变化，即大剂量时血管平滑肌收缩呈高血压的表现，而小剂量时阻滞交感神经表现为低血压，因此适量的药物对循环可以起到明显的调节作用［5］。右美托咪啶可以降低心排出量及心脏前、后负荷，有研究认为其在引起体循环和肺循环血管收缩的同时，仅引起局部冠脉轻微的收缩而无心肌缺血或代谢障碍的迹象［6，7］。

BIS 是目前常用也较为准确的判断镇静水平和麻醉深度的方法。但对不同麻醉药物，其敏感性不同。有研究表明，BIS 对丙泊酚镇静深度的预测作用最好，其下降与血浆丙泊酚浓度升高呈线性相关，BIS 值越低，镇静程度越深。本研究中，两组患者入室后的BIS 值都在85 以上，在正常范围内波动。对照组在麻醉诱导和手术过程中的BIS 值波动较大，在诱导后插管前BIS 值低于40，可能会引起大脑皮质活动的爆发性抑制，但如此深的麻醉状态，在气管插管、体位改变和切皮时BIS 值显著升高，甚至可达到65，没有达到良好的麻醉状态。而试验组辅以右美托咪啶后，在诱导过程中、插管时、改变体位时及手术切皮时的BIS 值均保持在40 ～60，患者处于稳定的麻醉状态。Dex 的镇静催眠作用是由突触后α2-AR 介导，兴奋蓝斑区的感受器产生镇静效应。

总之，我们的工作表明，应用右美托咪啶辅助异丙酚、芬太尼等进行脊柱手术的麻醉可以在保证麻醉深度的同时维持血流动力学稳定，避免麻醉诱导所引起的血压波动，同时可以消除气管插管、改变体位和手术刺激引起过度的应激反应。保证了手术过程的平稳，减少术中的出血，降低了手术的风险，在脊柱外科手术中可以很好得辅助麻醉，达到麻醉的相对平稳状态。

1 陈胜琼，陈昂.俯卧位对循环功能影响的观察及护理对策.实用骨科杂志，2003，9:380.

2 Phan H，Nahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients.Paediatr Drugs，2008，10:49-69.

3 Penttil J，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmedetomidine in healthy subjects.Can J physiol pharmacol，2004，82:359-362.

4 McCallum JB，Boban N，Hogan Q，et al.The mechanism of alpha-adrenergic inhibition of sympathetic ganglionic transmission.Anesth Analg，1998，87:503-510.

5 白洁，张瑞冬.右美托咪啶在小儿全麻诱导中对循环、呼吸的影响.医学临床研究，2010，27:1208-1210.

6 张燕，郑利民.右美托咪啶的药理作用及临床应用进展.国际麻醉学与复苏杂志，2007，28:544-546.

7 吴艳惊，孙艳玲，许克成，等.右美托咪啶麻醉镇静效果评价.河北医药，2013，35:92-95.