临时起搏器在高龄患者外科手术中的应用效果及安全性评估

刘银侠 刘变侠

老年患者常合并缓慢性心律失常，当进行外科手术时，术前麻醉手术过程中所造成的创伤、对血管、组织的结扎与牵拉会诱发原有的心律失常，使得患者的心输出量在原有的基础上进一步下降［1，2］。严重者甚至出现心脏骤停等致命性心律失常，因而限制了许多外科手术尤其是大型手术的开展。临时起搏器对于严重的缓慢性心律失常有预防及临时抢救的作用，可以防止阿-斯综合征等恶性心律失常的发生，提高高龄患者对术前麻醉及手术操作的耐受性［3］。本研究选取我院2006 至2011 年收治的94 例接受外科手术，并于术前安装临时起搏器的高龄患者，对临时起搏器在高龄外科手术中的保护效果及安全性进行探讨分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取澄城县澄合矿务局中心医院于2006 至2011 年收治的94 例接受外科手术，并于术前安装临时起搏器的高龄患者。男52 例，女42 例;年龄70 ～82 岁，平均年龄(76±4)岁。纳入标准(符合以下6 项中的一项即可纳入):(1)静息心率小于60 次/min，且运动平板心率小于90 次/min;(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞;(3)完全性左束支或左后分支传导阻滞;(4)双束支传导阻滞;(5)房颤且心电图显示R-R 间歇大于2 s;(6)快慢综合征但未植入永久起搏器。其中合并冠心病24例，合并高血压性心脏病22 例，合并扩张型心肌病16 例，合并有传导束硬化症14 例。所接受外科手术的种类及例数:甲状腺切除术13 例，四肢骨骨折内固定术36 例，腹腔镜胆囊切除术29 例，中低位直肠癌根治术16 例。

1.2 方法根据手术所采取的体位，采用Seldinger 法将6F 动脉鞘管由患者的右侧股静脉或左锁骨下静脉穿刺入患者体内，并将电极通过动脉鞘送至右心室心尖部，若在放置电极时患者发生频发室早或阵发性室速时停送电极。将起搏器与电极的正负极相连，开启起搏器，将感知灵敏度调至2 mV，起搏电压设置为5 V，起搏心率设置为比患者的自身心率高15 ～20 次。对临时起搏器的起搏情况进行检查，确认没有问题后将备用频率设置为60 次/min。于透视下将动脉鞘取出，缝合固定电极，在穿刺处包扎纱布以止血。叮嘱右侧股静脉穿刺的患者下肢制动，防止穿刺部位的再次出血。手术结束后根据患者的具体情况与手术的需要继续保留临时起搏器，取出起搏器后再次对穿刺部位进行包扎止血。

1.3 统计学分析应用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以±s表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临时起搏器的置入及拔除情况所有患者的临时起搏器均一次安装成功，植入后即刻起搏成功率为100%。安置电极的过程中有1 例合并完全性左束支传统阻滞的患者由于术者操作经验不足，在将电极放入右心室时由于心脏停搏而发生阿-斯综合征，接通临时起搏器后症状消失，该患者于外科手术后植入了永久起搏器。94 例患者均顺利完成手术，其中53 例在麻醉期或手术中依靠起搏器将心率维持在60 次/min 以上，且血流动力学稳定，手术过程中共4 例患者发生频发房早，1 例患者发生频发室早，无其他恶性心律失常或并发症发生。术后临时起搏器保留时间6 ～96 h，平均(22.3±3.4)h，最终全部顺利将临时起搏器拔除，安放与拔除的过程中未发生穿刺部位感染、深静脉血栓、心肌穿孔或由于临时起搏器而造成的心律失常等并发症。其中3 例合并快慢综合症与2 例合并有Ⅲ度房室传导阻滞的患者于外科手术后接受了永久起搏器的植入。

2.2 2 组所合并的基础心律失常的差异比较起搏组合并窦性心动过缓、房颤合并长R-R 间歇、快慢综合征的人数要显著多于备用组(P ＜0.05)，2 组合并其他心律失常的差异比较无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 组所合并的基础心律失常的差异比较 例

2.3 2 组麻醉方式差异比较2 组麻醉方式比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2 组麻醉方式差异比较 例

2.4 2 组合并心脏疾病差异比较起搏组合并扩张型心肌病与传导束硬化症的患者要明显多于备用组(P ＜0.05)，2 组合并其他心脏疾病的差异比较无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 2 组合并心脏疾病的差异比较 例

3 讨论

随着老龄化社会的加速，高龄患者在接受外科手术患者中的比例逐年攀升。心血管系统疾病在老年人中的发病率较高，许多患者的心脏传导功能也因此出现问题。而高龄加上心血管疾病使得手术的风险大大增加，手术过程中手术器械对组织的牵拉、缝扎，术中出血等情况都会不同程度地对心脏造成影响［4］。氟烷、氯乙烷等麻醉剂能够对房室传导与窦房结的自律性造成抑制，药物本身就可以使心率减慢。若患者本身就合并窦性心动过缓或房室传导阻滞，这些疾病会在上述各个因素的诱导下进一步加重，造成心脏停搏、心肌梗死等急重症的发生［5］。这样的叠加效应在某些外科手术中尤为明显，如腹腔镜胆囊切除术，患者左侧迷走神经的张力已经在胆囊炎症、结石等因素的刺激下增高，术中气腹及内镜下对胆囊的牵拉会进一步增加左侧迷走神经的张力，使得冠脉系统长时间处于紧张的状态，患者的心输出量因此大幅下降，文献报道接受腹腔镜胆囊切术患者发生心血管意外的风险是其他手术的3 倍左右［6，7］。另一方面，高龄患者的全身情况相对较差，对药物的耐受性差，发生不良反应的风险较高。临床医师在使用许多药物的同时必须将患者所合并的各类心血管疾病与药物的禁忌证进行联系，因此许多药物的应用受到了限制。许多时候由于风险太高，部分患者不得不接受保守治疗而放弃疗效更佳的手术治疗。

临时起搏器的安置能够在各类心血管意外情况如心脏停搏，阿-斯综合征等发生的情况下对患者的自主心律起到纠正作用，尤其是当各类缓慢性心律失常。它保证了患者在麻醉期及手术过程中的心率与心输出量，为外科手术的进行保驾护航，使患者安全地度过围手术期。本次研究中，93 例患者均顺利地完成了手术，仅1 例患者在安置起搏器时发生了阿-斯综合征，但起搏后心律恢复正常。心电监测提示共有53 例患者的起搏器在围手术期中处于工作的状态，通过对起搏组与备用组临床资料的对比分析，我们发现起搏组合并窦性心动过缓、房颤合并长R-R 间歇、快慢综合征、扩张型心肌病与传导束硬化症的患者要明显多于备用组(P ＜0.05)，但2 组麻醉方式比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，这表明伴有上述心律失常或心脏病的患者在手术中发生心律失常的风险更高，对于这部分患者必须要提高警惕，即使患者尚未发生靶器官供血不足的症状，仍需要对其植入临时起搏器，并在麻醉与手术的过程中对其血流动力学进行密切监测，一旦有异常发生，应立刻采取相应的抢救措施。综上所述，临时起搏器在高龄外科手术中能够有效预防及治疗各类心律失常的发生，提高了手术的安全性。

1 黄平.老年人心律失常的若干问题.中华老年医学杂志，2012，31:449-450.

2 周全，宋伯宁.胺碘酮对老年恶性室性心律失常治疗有效性和安全性的对比分析.中华老年心脑血管病杂志，2012，14:433.

3 陆铭，蔡振荣.右心室心尖部起搏对患者心功能的影响.河北医药，2012，34:36-37.

4 代冬梅，汪亚宏，赵光瑜，等.临时心脏起搏器在肿瘤根治术患者围术期的应用.河北医药，2009，31:980-981.

5 Dimitrakakis G，Dimitrakaki IA，Comment E.Retained temporary epicardial pacing wires in cardiac surgery.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15:1051.

6 Mahon L，Bena JF，Morrison SM，et al.Cardiac tamponade after removal of temporary pacer wires.Am J Crit Care，2012，21:432-440.

7 赵晓东，曹惠芳，李中华，等.心脏临时起搏器在外科腹腔镜手术中的应用.中国实用医药，2012，7:71-72.