抗血小板药物预防髋部骨折手术后静脉血栓的研究

殷健 於元 彭晓春 徐永强

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是髋部骨折手术(hip fracture surgery，HFS)后的主要并发症和死亡原因。在无任何血栓预防的情况下，HFS 后DVT 发生的风险高于50%，而PE 是7%～11%［1－3］。正因为静脉血栓的高发病率，很多指南(包括美国骨科医师学会(AAOS)及美国胸科医师学会(ACCP)等)制定了各自不同的血栓预防方法［3－5］。自20 世纪80 年代末以来，开始普遍使用小剂量阿司匹林来预防血栓形成，即使在无任何心血管疾病或脑血管意外史的健康人群中也较为普遍［6，7］。然而，在接受HFS 的患者中，抗血小板药物是否能够预防血栓形成尚有争议［3－5］。本研究旨在确定HFS 后症状性VTE 的发病率，并评估抗血小板预防HFS 后患者症状性VTE 的发病率(包括症状性DVT，PE 和致命性PE)是否比非预防组低。

1 资料与方法

1.1 一般资料在患者知情同意原则及医院伦理委员会的批准条件下，回顾性分析了2005 年6 月至2012 年5 月上海市闸北区市北医院372 例因髋部骨折进行HFS 的患者的病历资料。其中接受抗凝治疗(如肝素和华法林)21 例，伴随脑血管疾病14 例，有栓栓塞病史8 例，心脏疾病4 例而被剔除，最终入组325 例(其中股骨颈骨折227 例，股骨粗隆间骨折98 例)，其中，108 例接受抗血小板药物者为预防组，其余217 例未接受抗血小板治疗者作为非预防组。在预防组中，男38 例(35.2%)，女70 例(64.8%);手术时中位年龄71(50 ～81)岁;平均BMI(23±54)kg/m2。而在非预防组中，男72 例(33.2%)，女145 例(66.8%);中位年龄72(43 ～79)岁;平均BMI(22±5)kg/m2。2 组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法预防组中的患者在行HFS 前服用小剂量阿司匹林(75 ～100 mg)或其他抗血小板药物以预防心血管或脑血管血栓事件的发生，且于术前5 ～7 d 停止抗血小板药物，手术后继续用药1 ～3 d。

2 组术后除使用抗血小板药物，均无其他药物或机械方式预防血栓形成。术后1 ～3 d，拔除封闭氏负压引流管，并可采用轮椅辅助活动。术后3 ～10 d 患者可采用限制负重和辅助设备(轮椅，助行器，拐杖或手杖等)活动。随着其行走能力的改善，康复治疗师可根据其具体情况适当改变其辅助设备。术后严密监测DVT 的临床症状，包括局部肢体的疼痛和压痛，肿胀或红斑和“Homans”征是否阳性等。当怀疑VTE 时，通过多普勒超声或下肢CT 血管造影以确诊DVT 的形成，通过通气/灌注扫描或肺动脉CT 血管造影证实是否有PE 存在。一旦患者被诊断为DVT 或PE，须进行华法林治疗。

患者可住院监测1 ～3 周。出院后，分别在术后第6 周，第3 个月和第6 个月随访有无VTE 发生。未按期门诊随访的患者采用电话随访。死亡患者死亡原因来自其死亡证明书。PE相关的死亡多发生于术后3 个月内，且术后3 个月内不明原因死亡者多被认为是PE 所致［8－10］。本研究中若遇原因不明者均认为PE 所致。

1.3 观察指标分别比较预防组与非预防组症状性VTE(DVT、PE 和致命性PE)的发病率。同时评估以下因素:性别、年龄、BMI、患者伤前行走能力(Koval’s 分类)［11］、骨折类型(股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折)、病理性骨折、恶性肿瘤、手术类型(置换或内固定)、麻醉类型(区域或全身麻醉)、伴随疾病［美国麻醉协会(ASA)评分］、手术时间、自骨折到手术时间的长短及心脑血管史等与VTE 发生的关系。1.4 统计学分析应用SPSS 12.0 统计软件，采用χ2检验分析HFS 后血小板预防组与非预防组患者的VTE(症状性DVT、PE 及致命性PE)的发生率，采用t 检验分析2 组其他基线水平的变量。将所有HFS 患者分成2 组，VTE 组(症状性DVT、PE及致命性PE)和非VTE 组。比较VTE 组与非VTE 患者基线水平及手术相关的变量。2 组间的差异比较采用χ2检验(分类性变量)或t 检验(连续性变量)，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组VTE 发病率比较在325 例HFS 患者中，3 例于HFS后3 个月内不明原因死亡。症状性VTE(症状性DVT、PE 及致命性PE)的总发病率为9.5%(31/325)。其中，症状性DVT 的发病率为7.1%(23/325);症状性PE 的总发病率为1.8%(6/325)，其中4 例患者同时发生症状性DVT，2 例患者为无DVT的症状性PE;致死性PE 的发病率为0.9%(3/325)。在血栓预防组及非预防组中，症状性VTE 的发病率分别为4.6%(5/108)和12%(26/217)(P=0.034)。症状性DVT 的发病率分别为3.7%(4/108)和8.8%(19/217)(P=0.111)。症状性PE 的发病率分别为0.9%(1/108)和2.3%(5/217)(P =0.668)。致死性PE 的发病率分别为0(0/108)和0.9%(3/217)(P=1.000)。见表1。

表1 抗血栓预防组与非预防组患者的基线水平及VTE 发病率的比较例(%)

2.2 2 组相关因素比较在VTE 组及非VTE 组中，患者的性别、年龄、BMI、伤前行走能力(Koval’s 分类)、骨折类型、手术类型(置换或内固定)、麻醉类型(区域或全身麻醉)、伴随疾病(ASA 评分)、手术时间、自骨折到手术时间的长短、有无病理性骨折、恶性肿瘤及心脑血管疾病史等差异无统计学意义(P ＞0.05)。HFS 后未发生VTE 的患者使用抗血小板药物高于发生VTE 者(42.5%vs.22.6%，P=0.032)，提示使用抗血小板药物可能降低HFS 后VTE 的发生率。见表2。

表2 2 组基线水平及手术相关变量的比较 例(%)

3 讨论

研究表明，在亚洲患者HFS 后VTE 的发生率与西方国家相似［12－14］。而根据血管影像学检查，症状性VTE 的发病率始终明显低于无症状性VTE 的发病率。我们的初步研究显示，HFS 后症状性VTE 的总体发病率是9.5%(31/325)。HFS 后接受抗血栓治疗患者的VTE 发病率为4.6%，这与西方国家相似(1.3%～6%)［1，15－18］。但HFS 后无抗血栓治疗患者VTE 的总发病率(12.0%)却远低于西方国家(46%～60%)。

虽然已有研究证实抗血小板治疗可减少动脉闭塞性疾病的 风 险［6，7，19］，但 在 预 防VTE 的 发 生 方 面 目 前 仍 有 争议［15，20，21］。本研究发现，在围手术期使用抗血小板治疗可明显降低HFS 后症状性VTE 的发病率达7.4%(P=0.034)。且在抗血栓预防组中症状性DVT、症状性PE 及致死性PE 的发病率均稍低于非预防组，但差异无统计学意义(P =0.111，0.668，0.553)，可能与其样本量少有关。在本研究中，多因素分析发现HFS 后患者使用抗血小板药物与症状性VTE 相关(P=0.024)。另外，既往研究显示大动脉闭塞性疾病，包括脑血管或心血管疾病史是发生VTE 的一个重要的危险因素。然而，本研究显示心血管病史的存在并不增加VTE 发生的风险(P=0.092)。

必须指出的是，本研究中尚存在以下几点缺陷与不足:(1)我们的研究设计为回顾性研究而非前瞻性研究。因为患者的医从性较差，难以配合医师完成一项前瞻性随机对照研究。(2)研究对象样本量偏少，使得对发病率的评估及2 组间的比较产生一定的偏倚。(3)本研究没有入选无症状VTE 患者，且没能评估无症状性VTE 的发病率。预防VTE 的主要目的是防止致命性肺栓塞的发生和减轻VTE 相关症状的发生率［22］。因此，我们研究HFS 患者症状性VTE 可能比较合理。最后，没有采用分层分析方法分析不同剂量的抗血小板药物的效果。这是因为我们的病人采用的非同一种抗血小板药物，并且有症状者数量较少。这些缺陷和不足将在以后的研究进一步证实和改进。

髋部骨折的发病率会随着年龄的增加而增加［23，24］，而目前HFS 后静脉血栓栓塞症的发生已成为一个重要的医疗问题。本研究表明，虽然HFS 后症状性VTE 的发生率很低，但抗血小板药物的应用对HFS 后症状性VTE 的预防可能有一定的作用。

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