CT能谱成像在小肠间质瘤和淋巴瘤鉴别诊断中的应用价值

赵雪松 缪 飞 杨燕萍 林晓珠 徐学勤 严福华

间质瘤和淋巴瘤是两种较为常见的小肠肿瘤，因两者的治疗方法不同，前者需手术切除治疗，而后者对于放化疗较为敏感，因此术前对这两种肿瘤进行鉴别诊断就显得尤为重要。以往的文献对两者的鉴别诊断主要是通过影像学表现的一系列定性指标， CT能谱成像是一种基于双能扫描的能量成像技术，能够将物质进行碘、水分离，且体外实验已经证实碘浓度值能较准确而真实地反映CT值，并且能够展示不同物质能谱衰减曲线图，为临床应用中多参数地定量分析不同疾病的诊断和鉴别诊断提供了广阔的应用前景。笔者试图通过对小肠间质瘤和淋巴瘤患者行CT能谱扫描，分析小肠间质瘤和淋巴瘤能谱曲线的异同及不同基物质的含量，探讨CT能谱成像在小肠间质瘤和淋巴瘤定量鉴别诊断中的应用价值。

方 法

1.临床资料

回顾性分析2010年8月～2011年9月，行小肠CT GSI扫描检查且经手术病理证实且临床资料完整的小肠间质瘤患者15例，其中其中男6例，女7例，年龄19～78岁，平均56岁。首发症状均为黑便、大便潜血实验阳性等消化道出血症状，其中一例伴有发热。小肠淋巴瘤的患者13例，其中男8例，女5例，年龄35～76岁，平均55岁。首发症状为腹痛4例，腹泻2例，发热3例，恶心呕吐2例。

2.小肠CT扫描及后处理方法

所有患者扫描前45～50min分次饮等渗甘露醇溶液1000～1500ml，使远端小肠充盈扩张，CT扫描前10min注射山莨菪碱（654-2）10mg ，再饮水500ml，可使小肠处于低张状态，保证近段小肠充盈扩张并减少小肠的蠕动。使用能谱CT（Discovery CT750 HD）全腹扫描，若平扫发现异常增厚肠段，就采用GSI进行双期增强扫描，层厚层距5mm，采用单源瞬时kVp切换技术（80～140kVp, 0.5ms ), 机架转速：0.6 s，螺距：0.983）。经肘静脉团注射非离子型对比剂，总量90～100ml，速率3～4 ml/s，对比剂注射12s后采用自动激发装置（感兴趣区位于腹主动脉，阈值为100HU）进行动脉期扫描，延迟30s后进行门静脉期扫描。所有双期增强图像重建为层厚0.625mm，并传至AW4.4后处理工作站上。对病变肠段和正常肠段在GSI viewer上进行分析和处理，将圆形或类圆形的ROI尽可能放在肿瘤的实性部分，尽量避开囊变坏死及钙化区域，同时测量同一层面的腹主动脉的CT值。保存相应ROI的数据文件，该数据文件包含40～140keV（以10 keV为间隔）各能量水平CT值（HU），各配对基物质浓度值（g/L）(本次研究采用基物质对为碘-水)。其中：①间质瘤、淋巴瘤及主动脉分别在动脉期碘浓度（aterial phase-iodine concentration,ap-IC）和门脉期碘浓度（portal phase- iodine concentration,pp-IC），并将其进行均一为nIC =ap-ICgist/ICaorta, ap-IClp/ICaorta, pp-ICgist/ICaorta，pp-IClp/ICaort (ap-ICgist、ap-IClp ap-ICaorta、pp-ICgist 、pp-IClp、pp-ICaorta分别指间质瘤动脉期、淋巴瘤动脉期、主动脉动脉期、间质瘤门脉期、淋巴瘤门脉期以及主动脉门脉期的碘基值)。②间质瘤、淋巴瘤及主动脉分别在动脉期水浓度（aterial phase-warter concentration,ap-Wc）和门脉期水浓度（portal phase-warte concentration,pp-Wc），并将其进行均一为nWc =ap-Wcgist/Wcaorta,ap-Wclp/Wcaorta, pp-Wcgist/Wcaorta，pp-Wclp/Wcaorta (ap-Wcgist、ap-Wclp ap-Wcaorta、pp-Wcgist 、pp-Wclp、pp-Wcaorta分别指间质瘤动脉期、淋巴瘤动脉期、主动脉动脉期、间质瘤门脉期、淋巴瘤门脉期以及主动脉门脉期的水基值)。③重建出间质瘤和淋巴瘤40～140keV这11个单能量图像上的CT值。

3.统计学方法

采用统计学软件SPSS16.0对间质瘤和淋巴瘤动脉期和门脉期的碘浓度值、水浓度值以及各个单能量keV下的CT值进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

间质瘤和淋巴瘤在动脉期和门脉期的碘浓度值之间差异均有统计学意义，动脉期和门脉期的水浓度值含量之间差异无统计学意义动脉期的40～100keV以及门脉期的40～60keV单能量图像上的CT值比较差异有统计学意义（表1～3）。碘基图像能明显区分间质瘤和淋巴瘤，且两者的能谱衰减曲线有明显的差异（图1～3）。

表1间质瘤和淋巴瘤在双期比较的nIc值（均数±标准差）及P值

表2 间质瘤和淋巴瘤在双期比较的nWc值（均数±标准差）及P值

表3 间质瘤和淋巴瘤在40～140keV下双期比较的CT值（均数±标准差）及P值

图2 末端回肠淋巴瘤，男64岁。 A、D.为动脉期和门脉期的68keV单能量图像；B、E.为动脉期和门脉期的碘基图像，肿瘤呈等或稍高高浓度改变； C、F.为动脉期和门脉期的水基图像，肿瘤呈等或低浓度改变。

图3 间质瘤、淋巴瘤动脉期和门脉期的能谱曲线图。A.间质瘤动脉期在40～100keV的单能量CT值所对应的点均在淋巴瘤的上方，曲线在120keV处重合，在130～140keV处呈分离趋势；B.间质瘤门脉期在40～60keV的单能量CT值所对应的点均在淋巴瘤的上方，曲线在90～140keV处呈重合趋势。

讨 论

1.一般特征

在小肠中，胃肠道间质瘤最多见于空肠[1]。本组15例患者中，发生于空肠6例，发生于回肠者8例，发生于十二指肠者1例，与文献报道基本一致。间质瘤通常表现为腔外生长或向腔内生长肿块：肿瘤多呈圆形或类圆形，低度风险者，肿块直径多小于5cm，密度均匀，边缘锐利，其内可出现钙化，增强扫描肿块明显均匀强化。高度风险者，肿瘤多大于6cm，边界欠清晰，中央极易出现坏死、囊变，极易发生转移，且转移多为低密度灶[2]。本组15例均表现为腔外生长肿块，低度风险者有7例，直径均小于5cm，最小直径约为2cm，1例出现点状钙化，增强扫描明显均匀强化。高风险者8例，有1例出现肝脏转移。

胃肠道淋巴瘤是一种比较少见的疾病，最常见的是发生于末端回肠B细胞淋巴瘤，因其含有丰富的淋巴组织[3]。小肠淋巴瘤的影像学表现显示广泛的形态学变化，例如息肉状、弥漫性浸润、动脉瘤样扩张、环状襞的增厚以及广泛淋巴结肿大[4]。动脉瘤样扩张是小肠淋巴瘤的特征性表现，增强扫描轻到中度均匀强化。本组13例中，9例表现为动脉瘤样扩张，未见梗阻征象，腹膜后及肠系膜淋巴结多发肿大并融合成团，包绕肠系膜分支血管及脂肪。由于本研究主要是针对CT能谱成像的定量研究，因此未对常规影像形态特征进行统计分析。

2.CT能谱特征参数

CT能谱成像技术的应用，在肿瘤的早期诊断和鉴别诊断已有初步应用[5]，当常规的影像学表现定性分析无法确定是何种肿瘤时，CT能谱成像能通过综合混合能量、单能量图像、碘基图、水基图和钙基图等物质分离图像，从而定量地了解人体的组织病理学信息[6]，使CT由宏观研究转变到微观研究，进一步拓宽了CT在临床和科学研究的应用平台[7]。

2.1碘基值和水基值的应用：虽然间质瘤和淋巴瘤依靠其典型影像学表现可以鉴别两者，但当缺乏典型影像学表现时，尤其是当高度风险的间质瘤中央出现囊变坏死出现气液平面时，表现类似增厚的肠壁，此时难以靠定性分析方法来明确区别两者，根据能谱成像的物质分离原理可以帮助我们定量地区分两者。间质瘤和淋巴瘤在动脉期和门脉期碘浓度值的比较均有显著性差异，为间质瘤的碘浓度值高于淋巴瘤，这与这两种肿瘤的组织病理相关。间质瘤是一种实体肿瘤，绝大多数呈梭形细胞型，细胞通常呈车轮状紧密排列，肿瘤血窦丰富，无动静脉瘘形成[8]，而淋巴瘤细胞间排列致密，血窦不丰富。从而不论是动脉期还是门脉期，间质瘤的碘基值均明显高于淋巴瘤。间质瘤和淋巴瘤在动脉期和门脉期水浓度值的比较差异均无显著性差异。这表明实体肿瘤的水肿、渗出不及炎性病变显著。

2.2不同单能量keV的CT值的应用：本研究中，间质瘤在动脉期40～100keV的单能量CT值高于淋巴瘤；间质瘤在门脉期40～90keV单能量的CT值高于淋巴瘤，提示曲线在低的keV下可以鉴别两者，但在高keV下鉴别两者无统计学差异，这是由于高keV时，X线的穿透能力增加，被组织吸收的减少，因此各组织之间的差异变得不显著。

3.不足与展望

小肠肿瘤的确切病因目前尚不清楚，临床表现很不典型，小肠良性肿瘤由于可引起出血、套叠等并发症，大多数均需外科手术切除；小肠恶性肿瘤早期手术治疗治愈率高，但由于早期诊断较难，切除率仅约为40%[8]；除淋巴瘤外，放射治疗和化学疗法等效果均较差。因此，小肠肿瘤的早期诊断是提高小肠肿瘤诊治水平、改善患者预后的关键。本研究对小肠间质瘤和淋巴瘤进行定量分析，从而为以往的定性诊断提供了一种新的方法，但未对肿瘤的分级进行研究，因此在以后的研究中，有待于进一步扩大样本量，并对肿瘤的分级以及发生在小肠的其他肿瘤进行研究。