动态静脉尿路造影及MSCT尿路成像联合应用对泌尿系先天性畸形的诊断价值

赵菊环，崔二峰，刘琳香

（河南省许昌市中心医院放射科，河南 许昌461000）

泌尿系先天性畸形较常见，且种类繁多，在全身各种畸形中有1／3伴有泌尿系先天性畸形。静脉尿路造影（IVU）是泌尿系统检查中的一种重要检查方法，不仅可以观察尿路器质性疾病，而且可以了解肾脏排泄功能。近年来，我院将IVU改为动态透视下并采用多体位相结合实时摄片的新方法，即动态静脉尿路造影（DIVU），可完全显示全尿路情况，对DIVU示单侧尿路显影不良或需进一步明确诊断者，IVU后即行 MSCT尿路成像（MSCTU），可使泌尿系先天性畸形均在术前明确诊断。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2009年2月～2012年2月期间资料完整泌尿系先天性畸形患者46例，其中男27例，女19例，平均26岁。27例临床表现为腹痛、尿急、尿频、尿液浑浊等症状，8例表现为血尿，7例表现为腹部包块，4例超声体检时发现肾积水。均行超声检查及DIVU检查，12例DIVU后即行MSCTU检查。

1．2 仪器与方法

1．2． 1 DIVU法 DIVU采用Philips数字化X线机。患者肠道准备后，排空小便仰卧于摄影床上。透视下见肠道内无肠气粪便重叠即可摄腹部平片，将椭圆形压迫垫于患者耻骨联合上脐下呈“倒八字”适当压紧。经肘静脉注入碘海醇50ml（儿童1．5ml／kg体质量），3～5min对比剂注射完毕后再次加压，并将检查床向头侧倾斜20°～30°，使患者呈头低足高位，此时电视透视下观察双肾分泌功能，根据双肾充盈排泄情况，分别摄片并动态捕捉最佳显影图像。如显影不良，可延时60～120min摄片。

图像采集后立即将检查床放平，嘱患者俯卧位，观察肾盂及上段输尿管充盈情况，显影满意后采集图像。之后立即将检查床竖立，动态观察中下段输尿管及膀胱充盈情况，实时采集泌尿系统全程充盈像。

1．2． 2 DIVU后 MSCTU MSCTU采用美国GE公司的Lightspeed VR 64层CT扫描机，均在造影后30min～6h进行。扫描范围：自膈顶至盆底。扫描参数：120kV，250mAs，层厚3mm，无间隔。扫描后分别行MIP、MPR、CPR及VR，对ROI进行旋转、切割以利解剖结构的最佳显示。对部分输尿管显示不全者可变换体位扫描。

2 结果

2．1 肾盂输尿管交界处狭窄12例，其中单侧10例，双侧2例；轻中度积水7例，重度积水3例（见图1）。2．2 肾盂与输尿管重复畸形15例，其中双侧性4例，单侧性11例，呈“Y”形或“V”形汇合，伴肾积水12侧，3例显影不良，上部肾积水11例，合并输尿管囊肿3例，均为上位重复输尿管合并输尿管囊肿，输尿管异位开口2例（见图2）。

2．3 输尿管囊肿7例，单侧5例，双侧2例，1例并囊内结石，表现为输尿管末端呈类圆形充盈缺损或“蛇头状”改变（见图3）。

2．4 腔静脉后输尿管3例，均为右侧输尿管在L3～4水平向内走行与脊柱重叠并变细，呈反“J”形或“S”形弯曲（见图4a），侧位或斜位片可见输尿管被推压紧贴于椎体前缘（见图4b）。MSCT横断位显示输尿管走行于下腔静脉后并突然变细，呈“蝌蚪状”改变（见图4c），MPR可清晰显示右侧输尿管走行于下静脉后方，穿过下腔静脉与腹主动脉间，再绕行到下腔静脉前（见图5）。

2．5 肾融合畸形3例，其中2例马蹄肾，均为肾下极在脊柱前融合；1例乙型肾，为左肾下极与右肾上极融合，并伴有脊柱畸形（见图6）。MSCTU可清楚显示肾脏异位融合的形态及融合方式。

2．6 肾发育不全2例，单侧肾缺如1例，异位肾1例，巨输尿管1例，膀胱憩室1例。

3 讨论

3．1 泌尿系先天性畸形最常用的检查方法为超声和IVU。超声对肾积水及输尿管扩张较为敏感，检查方便快捷，无创，费用低，常为小儿泌尿系统疾病的首选检查方法［1］。但超声易受多种因素影响，不能完整直观地显示输尿管全程，对集合系统梗阻平面的定位不够准确，个别重复肾盂积水易误诊为单纯肾积水或肾囊肿，重度肾发育不全易误诊为肾缺如，扩张的输尿管误诊为腹盆腔囊性占位性病变。本组超声有将肾盂与输尿管重复畸形及正常的壶腹型肾盂误诊为肾积水的情况。

3．2 DIVU是检查尿路病变的最好方法之一［2］，与IVU相比具有更多优点。DIVU可多体位转动及改变检查床角度，延长了对比剂在泌尿系的停留时间，可使泌尿系各部位均显示清楚，从而保证了检查质量，大大提高了造影成功率；对于年老、幼儿、术后不久、腹部包块者，采用腹部非加压的方法进行检查，扩大了检查者范围；检查快速便捷，摄片灵活，可使检查时间由原来的30～45min缩短到10～15min，减少了患者的痛苦，提高了医疗资源的利用率。

造影过程中，恰当的检查方法和必要体位的选择，可以保证图像质量，提高病变的显示率。对腹部肿块、年老体弱、幼儿等腹部加压困难者，可采用头低足高位、快速静脉推注对比剂的方法；尿路梗阻肾积水严重呈团块状时，卧位上段输尿管显影不满意或不显影，这时可松开腹压，患者翻转身体呈俯卧位，床台呈头高足低30°～40°，即可明确显示输尿管上段，梗阻部位能清晰显示，本组肾盂输尿管交界处狭窄肾积水中重度患者采用此体位多取得满意效果；采用半立位或立位左右转动，然后在转回正位，也可使对比剂进入上段输尿管；采用半立位左右斜位也能很好地使对比剂通过上段输尿管的狭窄段；对难以捕捉到的中下段输尿管，采用在透视下动态观察，实时跟踪，选择最佳显影时机，实时快速连续采集图像的方式加以解决，特别是对肾盂与输尿管重复畸形需重点观察重复输尿管的汇合部位、是否有无异位开口及合并有无输尿管囊肿等的患者。整体摄片与局部点片相结合，卧位与立位相结合，既能全面观察，又可重点突出，从而更好地显示病变，提高诊断率。

对肾功能良好的患者，DIVU均能清晰显示双侧肾盂、肾盏的形态及输尿管的走行，明确诊断，本组34例行DIVU明确诊断。若患肾功能欠佳或肾重度积水，对比剂排泄不良或患肾不能显影，将造成梗阻部位病变情况显示不清，使泌尿系先天性畸形的显示率和诊断准确率降低［3］。

3．3 近年来，随着MSCT三维后处理技术的发展，MSCTU已成为检查泌尿系疾病的精确可靠的方法［4］。DIVU后 MSCTU是把DIVU和CT结合为一体的检查技术，相当于增强扫描的排泄期。它能清楚显示DIVU不能显示的病变及尿路，并可清晰、立体显示泌尿系畸形的形态及其与相邻结构的解剖关系，对泌尿系先天性畸形的诊断具有更高的准确度、敏感度和特异度［5－7］。

本组12例DIVU检查尿路显示不良或需进一步明确诊断者，经DIVU后即行MSCTU检查均得到诊断。其中先天性肾输尿管交界处狭窄重度肾积水3例，三维重建清楚显示梗阻部位。3例肾盂与输尿管重复畸形，MSCTU行横断位及MPR，MIP三维重建可清楚显示肾盂输尿管重复畸形的形态、汇合部位及合并输尿管囊肿；腔静脉后输尿管，MSCTU行薄层扫描及三维重建任意方向旋转观察，可明确腔静脉与输尿管的关系。融合肾通过三维重建图像可立体显示肾脏异位融合的形态及融合部位。

DIVU后MSCTU安全、无创，可作为肾脏显影不良及复杂畸形的一种重要补充诊断方法，两者有机结合，可大大提高泌尿系先天性异常诊断的准确性，并可避免需进一步明确诊断而再次行CT增强扫描使用对比剂，从而节省了检查费用和时间，具有很高的性能－价格比。

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［5］张晓凡，张毅，王芳，等．螺旋CT增强延时及后处理技术在小儿先天性尿路梗阻性疾病的应用［J］．中国临床医学影像杂志，2008，19（3）：181－185．

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图1 双侧肾盂输尿管交界处狭窄 图1a动态静脉尿路造影 （DIVU），松压俯卧位头高足低 40°，上段输尿管清晰显示，双侧肾盂输尿管交界处狭窄 图1b MIP显示肾盂输尿管梗阻部位 图2 双侧重复肾盂、重复输尿管畸形图2a DIVU局部实时摄片清晰显示右侧输尿管在上段汇合成单一输尿管呈“Y”形图2b 左侧输尿管在近膀胱处汇合呈“V”形 图3 双侧输尿管囊肿。DIVU站立位示双侧输尿管末端呈“蛇头状”改变 图4右侧腔静脉后输尿管 图4a DIVU仰卧位示右侧输尿管在L3～4水平向中线移位，呈反“J”形，其上部输尿管及肾盂扩张积水，下部输尿管不显影 图4b MSCT俯卧横断位示输尿管走行于腔静脉后并变细呈“蝌蚪状” 图5 右侧腔静脉后输尿管。MPR清晰显示输尿管绕行于下腔静脉后，穿过下腔静脉与腹主动脉间，再绕行到下腔静脉前 图6 乙型肾。DIVU示左侧肾盂肾盏显影清晰，左肾积水，右肾移向左侧，肾门向右下，肾盏向左上，左肾下极与右肾上极融合，右肾位置低，输尿管短，并伴有脊柱畸形