两种口腔护理方法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究

何咏群，刘志英，倪春燕，陈 军 (广州中医药大学第一附属医院ICU，广东 广州 510405)

两种口腔护理方法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究

何咏群，刘志英，倪春燕，陈 军 (广州中医药大学第一附属医院ICU，广东 广州 510405)

目的:比较常规口腔护理方法与冲洗和擦洗结合的口腔护理方法对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响。方法:将符合纳入标准的60例患者随机分为试验组和对照组各30例。对照组采用常规口腔护理方法，试验组采用冲洗和擦洗结合的口腔护理方法。比较两组呼吸机相关性肺炎发生率、体温、白细胞、中性粒细胞、肺部浸润情况、痰培养结果及口腔并发症(口腔黏膜糜烂、口腔溃疡、口臭)。结果:试验组呼吸机相关性肺炎发生率、体温、白细胞、中性粒细胞值、肺部感染、痰培养细菌数量及口腔并发症发生率低于对照组(均P＜0.05)，差异有统计学意义。结论:冲洗和擦洗结合的口腔护理方法优于常规的口腔护理方法，能够有效预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生。

口腔护理;擦洗;冲洗;呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是指机械通气48 h后，患者肺实质发生的感染［1］，是接受机械通气治疗常见的并发症之一，其发病率和死亡率高。国内外对VAP的大量临床研究表明，患者口咽部细菌的定植和误吸是导致VAP的主要原因之一，下呼吸道细菌培养有67%与口腔细菌培养菌株相同［2］。因此，口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有着直接的关系，口腔清洁是预防VAP的重要途径［3］。本研究对气管插管机械通气患者采用两种不同的口腔护理方法，通过临床对照研究，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:于2009年1月～2011年10月选取广州中医药大学第一附属医院ICU住院患者60例，60例患者以入院时间的先后顺序随机分为试验组和对照组各30例。病例纳入标准:①无口腔疾患、插管前无肺部感染的患者;②机械通气时间超过48 h以上;③口咽部清洁开始时间在机械通气开始24 h内;④排除无创机械通气和插管时已有肺部感染、口腔疾患、放疗化疗及使用激素者。60例患者中男40例，女20例，年龄在12～90岁之间;外科大手术术后10例，神经系统疾病12例，呼吸系统疾病20例，其他18例。两组患者在入组时性别、年龄、机械通气时间、治疗方式比较，差异无统计学意义(均P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 方法:两组患者口腔护理采用的液体均为生理盐水，每天清洁口腔3次，整个操作过程液体停留时间不少于5 min，每次口腔护理所用生理盐水的剂量为150～200 ml。

1.2.1 对照组采用常规口腔护理方法:对照组30例患者采用生理盐水棉球按照姜安丽主编的《新编护理学基础》中口腔护理标准进行常规的口腔擦洗。

1.2.2 试验组采用冲洗和擦洗结合的口腔护理方法:试验组口腔护理由ICU经过专业培训的护士完成。操作过程由两个护士协同完成，首先将患者头部抬高30°，头偏向一侧，取下固定气管插管和牙垫的3M胶布，一位护士一手妥善固定气管插管和牙垫，另一只手用注射器抽取生理盐水注入口腔，另一位护士用无菌吸痰管同步抽吸口腔内的分泌物，反复多次进行;其次，用生理盐水棉签或棉球清洁口腔及附着在气管插管上的分泌物，最后用生理盐水冲洗口腔，吸尽口腔内的分泌物，更换消毒牙垫，用清洁的3M胶布固定气管插管和牙垫。在冲洗的过程中应防止误吸，保证气囊充气，气囊充气时用测压装置测定压力，临床上通常以注入的气体刚好能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5 ml气体为宜，一般注入7～10 ml气体，保证气管与气管导管之间的缝隙处于密闭状态，以防止冲洗液误吸。

1.2.3 评价指标:①VAP的发生率，VAP的诊断标准按照美国疾病控制中心关于医院获得性肺炎的标准评定［4］，即:使用呼吸机治疗患者，出现原发病及其他原因无法解释的发热;胸片有新的或进展性的肺部浸润灶;白细胞总数及中性粒细胞明显增加，并可有核左移;下呼吸道痰中培养或分离到病原菌;肺部湿罗音，且痰液明显增多;氧合功能下降，需相应提高呼吸机条件。②每日监测四时体温;③每天进行血常规查WBC计数及中性粒细胞占比;④每3天肺部X线检查一次;⑤口腔护理前后采用无菌痰液收集器收集下呼吸道分泌物进行微生物培养、分离、鉴定，比较细菌种类和数量的变化。⑥口腔护理前后观察口腔并发症(口腔黏膜糜烂、口腔溃疡、口臭)的情况。

1.2.4 评价指标收集时间:行机械通气即开始实施研究方案，持续机械通气者连续观察10 d;10 d内拔除气管插管者，则观察期至拔管后48 h。

1.3 统计学方法:全部数据整理、核对后由双人录入计算机，用SPSS17.0软件包进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 两组VAP发生率、X线检查、痰培养及口腔并发症比较:见表1。

表1 试验后VAP发生率、X线检查、痰培养及口腔并发症比较(例)

2.2 两组体温、白细胞及中性粒细胞的比较:见表2。

表2 两组试验后体温、白细胞及中性粒细胞的比较±s)

表2 两组试验后体温、白细胞及中性粒细胞的比较±s)

注:与对照组相比，①P＜0.05;②P＞0.05

组别 体温(℃) 白细胞(×109)中性粒细胞(×109对照组)37.23±0.83 8.93±2.04 8.19±2.61试验组 36.93±1.07① 8.09±1.46① 7.97±2.22②

2.3 两组试验后机械通气时间的比较:对照组机械通气时间(156.17±83.11)h，试验组机械通气时间(145.81±40.94)h。两组相比，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。经口气管插管由于快速而方便，在抢救时较常使用。但经口气管插管可损伤咽喉部，削弱气管纤毛清除作用及咳嗽机制，且跨越了作为人体呼吸道防御系统之一的口咽部，使呼吸道感染的危险性增加［5］。经口气管插管患者口腔处于持续性开放状态，不能饮水，口腔分泌物咽下困难，口腔内细菌繁殖，成为了细菌良好的培养基［6］。口腔分泌物可沿气管壁下流，使大量口腔内细菌进入下呼吸道而感染。气管插管及气囊对呼吸道黏膜的压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降，口咽部胃肠道寄植菌通过胃－肺途径移位繁殖，均可造成VAP的发生。而有效的口腔护理是预防VAP的重要途径之一。

冲洗和擦洗相结合的口腔护理方法优于常规的方法:经口气管插管行机械通气治疗患者，生理功能紊乱，机体抵抗力降低，口腔自洁能力差，口腔内细菌数量明显增加［7］，加之口腔插管的阻挡，口腔护理具有一定难度和危险性的操作［8］。本研究所采用冲洗和擦洗结合的口腔护理方法，第一步，通过冲洗液在口腔中不断地反复冲洗，降低细菌在口腔中的粘附能力，使积聚于黏膜表面、舌下、舌后根、口咽深部、以及吸附在插管管壁的分泌物及定植菌移位、脱落，并随着冲洗液被吸出。第二步，用生理盐水棉签或棉球擦洗牙齿、颊部、硬腭、舌面、舌下以及气管插管表面，有效的清除牙菌斑，清洁口腔。第三步，再次用生理盐水冲洗口腔，冲洗液流动、振荡、冲击的过程，将擦洗时掉落的残渣，死角部位遗留的分泌物及定植菌等随冲洗液吸出口腔。既保证将口腔污物从粘附位置移除，又能将污物吸引出口腔，减少了口咽部细菌的繁殖、定植菌的下漏，从而预防和减少VAP的发生。本次研究结果显示，与传统的口腔护理比较，冲洗和擦洗结合的口腔护理方法能够有效降低VAP的发生率，减少口腔并发症的发生，减少肺部感染，并有利于口腔中正常菌群的生长(见表1、表2)。但两种口腔护理方法在患者机械通气时间上比较无差异，徐璟等研究亦表明，在预防VAP、口腔霉菌感染方面冲洗法显著优于擦洗法，而冲洗加擦洗法并没有提高疗效［9］，这与本研究结果相类似。

4 小结

冲洗和擦洗结合的口腔护理方法虽然可以有效预防VAP，但在操作时应注意:①清醒患者应取得的理解和配合。②在冲洗的过程中应防止误吸，保证气囊充气，气囊充气时用测压装置测定压力，临床上通常以注入的气体刚好能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5 ml气体为宜，一般注入7～10 ml气体，保证气管与气管导管之间的缝隙处于密闭状态，以防止冲洗液误吸。③冲洗和擦洗时尽量做到充分、彻底。④提高护理人员对口腔护理重要性的认识，做好人员培训。

［1］ 杜 斌.呼吸机木联性肺炎［J］.中华医学杂志，2002，82(2):141.

［2］ 张国俊，刘景春，何 渊.呼吸机相关性肺炎52例临床分析［J］. 中华医院感染学杂志，2002，12(10):746.

［3］ Munro CL，Grap MJ.Oral health and care in the intensive care unit:state of the science［J］.Am J Crit Care，2004，13(1):25.

［4］ 陈清棠.临床神经病学［M］.北京.北京科学技术出版社，2000:207－210.

［5］ 王荣梅，尚少梅，张海燕.通过口腔护理改善口腔卫生的效果评价［J］.中华护理杂志，2006，41(7):666.

［6］ 李绍芬，陶金艳，胡海莲，等.经口气管插管患者两种口腔护理方法对比研究［J］.吉林医学，2011，32(19):4029.

［7］ 陶圣茹.一点红用于经气管插管患者口腔护理效果观察［J］. 护理学报，2007，11:2.

［8］ 王荣梅，尚少梅.经口气管插管患者实施口腔护理状况调查［J］. 护理学杂志，2007，22(20):64.

［9］ 徐 璟，冯 波，贺 玲，等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察［J］.护理学杂志(综合版)，2007，22(7):74.

2012－04－27 编校:梁丽梅/徐强］