老年胃癌患者术后低氮低热量肠外营养联合肠内营养的应用研究

刘维群 韩晓红 杭州师范大学附属医院营养科 杭州310015

何泽生 文 鸣 广西中医药大学附属瑞康医院

老年胃癌患者术前多存在不同程度的营养不良，手术所引起的创伤和生理性改变以及手术应激所导致的全身炎症反应，可进一步加重患者的营养耗竭，导致术后疲惫状态的出现及免疫功能的抑制。营养支持是老年胃癌患者术后不可或缺的治疗手段。但不恰当的营养支持也可加重应激反应，影响患者术后康复及预后。本研究通过随机对照试验方法探讨低氮低热量肠外营养联合肠内营养支持对老年胃癌患者术后营养状况及免疫功能的影响，报道如下。

1 临床资料

选择2010年1月—2011年12月广西中医药大学附属瑞康医院胃肠外科住院治疗的老年胃癌患者87例，其中男55例，女32例；平均年龄（74.5±6.8）岁。均符合下条件：①年龄＞65岁；②术前经胃镜活检确诊为胃癌，术前检查无其他器官转移；③既往无糖尿病、甲亢等代谢性疾病；无合并心、肝、肾功能不全；④术前未行放疗、化疗；⑤术前1个月内未使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂；⑥术中出血量＜400mL，未输血。87例按住院先后排序，根据随机数字表随机分为：低氮低热量肠外营养联合肠内营养治疗组（hyponitrogenic and hypocaloric parenteral nutrition combined with enteral nutrition group，HHPN+EN）43例和全胃肠外营养组（totel parenteral nutrition group，TPN）44例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（） 例

表1 两组一般资料比较（） 例

2 方 法

2.1 营养支持方法 两组患者术后第2天即开始静脉营养支持。3L 袋静脉营养液均由营养科医师会诊，开具处方，由本院静脉营养配制中心配制，经中心静脉置管输注。成分包括复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖、脂溶性及水溶性维生素、多种微量元素、电解质等。HHPN+EN 组：静脉营养液热量为20kcal/（kg·d），其中非蛋白热量为16～20kcal/（kg·d），氮量为0.09～0.11g/（kg·d）。术后第2天肠内营养支持。根据患者耐受情况，逐渐增加肠内营养液的浓度、滴速和输注量。TPN 组：静脉营养液热量为30～35kcal/（kg·d），其中非蛋白热量为28～32kcal/（kg·d），氮量为0.19～0.21g/（kg·d）。

2.2 观察指标 ①一般指标：血糖、血常规、肝肾功能等；②应激指标：所有研究对象均于术前1天及术后第7天抽血测定血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）；③营养指标：所有研究对象均于术前1天及术后第7天抽血测定血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）浓度；④免疫指标：于术前1天及术后第7天抽血测定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM；T 细胞亚群；⑤术后疲劳评分：采用Christensen's 评分标准［1］，分别于术后第1、7天进行疲劳评分。Christensen's 评分标准：1～2 分为健康，即剧烈活动才引起疲劳，睡眠时间正常；3～5 分为轻度疲劳感，即体力活动时易有疲劳感，睡眠时间无明显增多；6～8分为困乏感，睡眠时间明显增多，全身乏力较明显；9～10分为重度疲倦，不能进行任何日常活动。

2.3 统计学方法 应用SPSS16.0 软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组手术前、术后7天血清CRP 及ALB、PA 浓度比较 术前HHPN+EN 组血清CRP、ALB、PA 与TPN 组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第7天，HPN+EN 组血清CRP 与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），TPN 组血清CRP 较术前显著升高（P＜0.05），术后TPN 组CRP 显著高于HHPN+EN 组（P＜0.05）。两组手术后血清ALB水平差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组血清PA 水平均较术前显著升高（P＜0.01），但HHPN+EN 组升高更为明显，与TPN 组术后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3.2 两组手术前后血清免疫球蛋白水平比较 术前HHPN+EN 组血清IgA、IgG、IgM 与TPN 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7天，HHPN+EN 组血清IgA、IgM 较术前显著升高（P＜0.01）。两组术后比较，HHPN+EN组血清IgA、IgM亦显著高于TPN组（P＜0.01）。两组手术前后血清IgG 浓度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组手术前后血清CRP及ALB、PA浓度比较（）

表2 两组手术前后血清CRP及ALB、PA浓度比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与TPN组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

表3 两组手术前后血清免疫球蛋白水平比较（）g/L

表3 两组手术前后血清免疫球蛋白水平比较（）g/L

注：与术前比较，**P＜0.01；与TPN组比较，△△P＜0.01

3.3 两组手术前后血清T 细胞亚群比较 术后第7天，两组血清CD3＋、CD4＋/CD8＋均较术前显著升高（P＜0.01），CD8＋较术前显著降低（P＜0.05）；HHPN+EN 组血清CD4＋较术前显著升高（P＜0.05）。两组术后比较，HHPN+EN组血清CD3＋、CD4＋/CD8＋显著高于TPN组（P＜0.05，P＜0.01），而CD8＋则显著低于TPN组（P＜0.05）。两组术后CD4＋比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组手术前后血清T细胞亚群比较（）%

表4 两组手术前后血清T细胞亚群比较（）%

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与TPN组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

3.4 两组术后疲劳评分比较 术后第7天，两组疲劳评分均较术后第1天显著降低（P＜0.05）。与TPN组比较，HHPN+EN组术后第7天疲劳评分降低更为明显（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后疲劳评分（） 分

表5 两组术后疲劳评分（） 分

注：与术后第1天比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与TPN组比较，△P＜0.05

4 讨论

胃癌发病率占消化系统肿瘤首位，手术是目前主要的治疗方法。老年胃癌患者术前常存在不同程度的营养不良、免疫功能受损，部分患者合并有心、肺或代谢方面的基础疾病。手术应激可进一步加重患者的免疫功能障碍。营养支持是老年胃癌患者术后不可缺少的治疗手段。合理的营养支持可减少术后并发症的发生，改善机体免疫功能，促进术后康复并减少术后病死率。但不恰当的营养支持也可加重应激反应，影响患者术后康复及预后。肠内营养可促进肠蠕动及胃肠激素的分泌，维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性，改善肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌移位，减少肠源性感染的发生，降低应激反应［2-3］。但老年胃癌患者术后早期对肠内营养的耐受性较差，易引起腹痛、腹胀、腹泻等，可诱发术后并发症的发生，从而限制了术后早期肠内营养的应用。标准的全胃肠外营养可保证患者术后充足的热量、营养供应。但老年患者机体各器官功能趋于衰退，对大量输液的自我调节能力减弱。此外，TPN 有可能加重机体的应激反应，导致血糖升高，肝功能不良、术后感染增加等［4］。因此，老年胃癌患者术后选择恰当的营养支持方式非常重要。

近年研究发现，与传统标准量的肠外营养支持比较，低氮低热量肠外营养支持能有效补充热量及减少负氮平衡，而且可减少代谢并发症的发生，减轻患者免疫功能损害，减少患者术后感染并发症。Mc-Cowen 等［5］研究发现低氮低热量静脉营养能减少术后感染性并发症的发生。詹文华等［6］对120例胃肠肿瘤术后患者进行随机对照研究，发现低氮、低热量的肠外营养组患者血糖升高率明显低于传统肠外营养组，感染性并发症、静脉炎、全身炎症反应综合征的发生率明显降低，平均住院日缩短。

本研究结合老年胃癌患者术后的特点，对老年胃癌患者术后采用低氮低热量肠外营养联合肠内营养进行营养支持，并与TPN组进行对照。结果显示，术后第7天HHPN+EN组患者CRP显著低于TPN组，与传统的静脉营养支持比较，低氮低热量肠外营养联合肠内营养可有效减轻胃癌术后患者的应激反应。前白蛋白是评价营养状况的主要指标之一，血清前白蛋白较白蛋白的变化出现更早，更为敏感。本研究中，术后第7天，两组患者血清白蛋白水平无显著差异，但血清前白蛋白水平均较术前显著升高，而HHPN+EN 组升高更为明显。提示低氮低热量肠外营养联合肠内营养的营养支持效果可能优于传统的静脉营养。术后第7天，HHPN+EN 组患者血清IgA、IgM较术前显著升高，表明低氮低热量肠外营养联合肠内营养支持可改善胃癌术后患者的体液免疫功能。正常状态下CD4＋、CD8＋T细胞亚群处于相对稳定的平衡状态，因此CD4＋/CD8＋可作为衡量患者免疫状态的重要相关指标。老年胃癌患者多存在不同程度的免疫功能障碍。本研究中，术后第7天，两组患者血清CD3＋、CD4＋/CD8＋均较术前升高，CD8＋降低。这说明胃癌切除一段时间后，伴随着适当的营养支持，患者的细胞免疫功能可得到改善。术后HHPN+EN组CD3＋、CD4＋/CD8＋显著高于TPN组，而CD8＋则显著低于TPN组，表明低氮低热量肠外营养联合肠内营养支持患者细胞免疫功能的改善更为明显。二者联合应用，既保证了充足的热量供应，又充分利用了肠道功能，从而使患者的应激反应降低，营养状况及免疫功能改善，术后疲劳综合征减轻，这将有利于胃癌患者术后康复及预后的改善。营养支持的综合效果显著优于传统的静脉营养。

综上所述，低氮低热量肠外营养联合肠内营养可能是老年胃癌患者术后一种较为理想的营养支持模式。值得深入研究，临床推广应用。

［1］Christensen T，Bendix T，Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery［J］.Br J Surg，1982，69（7）:417-419.

［2］Gramlich L，Kichian K，Pinilla J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature［J］.Nutrition，2004，20（10）:843-848.

［3］Moore FA，Feliciano DV，Andrassy RJ，et al.Early enteral feeding，compared with parenteral，reduces postoperative septic complications.The results of a meta-analysis［J］.Ann Surg，1992，216（2）:172-183.

［4］Yang H，Feng Y，Sun X，etal.Enteral versus parenteral nutrition:effect on intestinal barrier function［J］.Ann N Y Acad Sci，2009，1165:338-346.

［5］McCowen KC，Friel C，Sternberg J，et al.Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications--a randomized clinical trial［J］.Crit Care Med，2000，28（11）:3606-3611.

［6］詹文华，蒋朱明，唐云，等.低氮低热量肠外营养对胃手术后患者结局的影响：120例随机对照多中心临床研究［J］.中华医学杂志，2007，87（25）:1729-1733.