印度的医疗卫生融资改革

葛文达·拉奥琦　米塔·乔杜里

摘 要：印度公共医疗卫生支出水平较低，且在各邦之间分布不均。中央政府拨款对于各邦政府自身医疗卫生支出具有替代性。本文认为，要推进印度医疗卫生事业改革，必须扩大公共医疗卫生支出，提高政府支出效率，并重新设计转移支付制度。

关键词：印度；医疗卫生；融资

中图分类号： F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）08-0048-07

众所周知，人类的自由发展包括身体健康。自由可以使人们掌握自己的命运，自由包括不受贫穷、饥饿与营养不良的折磨，以及自由地工作、健康地生活（阿马蒂亚·森，1999）。一个人要想掌握自己的命运，必须要有健康的身体。病有所医是提升健康水平的关键，有助于减少缺勤、提高劳动生产率以及避免疾病之痛。由于医疗卫生行业的信息不对称现象，有人赞成政府介入其中。为此，各国政府在提供与监管医疗卫生服务中一直发挥着重要作用。

大多数中低收入国家的健康指标不佳，政府的公共医疗卫生支出也是大大低于所需水平。近期一项分析显示，低收入国家需要为每人支出54美元，用于基础医疗服务，但是，这些国家的实际人均医疗卫生支出平均仅为27美元。导致医疗卫生支出不足的原因包括：政府的财政收入低下，以及医疗卫生支出在政府财政支出的排序上相对靠后 。公共医疗设施不足迫使人们转向私人医疗服务机构，导致自付费用支出庞大（世界卫生组织，2004）。

必须在中低收入国家实现医疗全覆盖。2005年，第58届世界卫生大会将医疗全覆盖定义为：“以可承担的成本让所有人享受促进型、预防型、治疗型和康复型的健康干预”。然而，由于实现医疗全覆盖要求政府大幅增加公共支出，对于大多数中低收入的国家来说，这是一个严峻挑战。当然，也有一些中等收入国家在推进医疗全覆盖的过程中取得了巨大成绩，包括泰国和一些拉丁美洲国家。在非洲地区，加纳和卢旺达在扩大医疗覆盖范围方面成果显著，为非洲大陆其他国家加快推进医疗卫生改革树立了榜样。

印度与其他中低收入国家一样，在医疗卫生方面存在不少困难。印度用于医疗、公共卫生和家庭福利方面的公共支出远远低于必需水平。在收入较低的邦，实际医疗卫生支出水平与必要支出水平之间的差距较大，各邦之间差距也较大。缺少必要的医疗卫生支出，给预防性医疗卫生基础设施建设带来了不利影响。在医疗卫生支出方面，超过70%为自付费用支出，公共医疗卫生支出水平低下与收入分配不公平是贫困的主要原因。

近期，印度出现了关于扩大公共医疗卫生支出的倡议，并取得一定成果。2005年建立的全国农村健康计划，以及近期推出的全民健康保险计划是印度中央政府最重要的两次行动，后者是为贫困线以下人群建立的全国健康保险计划。一些邦也推出了医疗保险计划。尽管如此，印度的实际公共医疗卫生支出并未大幅增加。

一、印度公共医疗体系及其对健康的影响

（一）显著特征

印度医疗体系具有三个重要特征：一是公共支出水平较低。2006年以前，印度政府的医疗卫生总支出处于停滞状态，大约占国内生产总值的1%。公共支出对于国内生产总值的弹性为0.94，低于同期低收入国家的平均水平（坦登和卡欣，2010）。尽管在2006年之后，印度政府努力增加公共支出，包括建立了全国农村健康计划，但是到2010年，印度公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重仅仅上升至1.2%。二是预防性医疗质量低下，人口健康状况较差。三是政府提供的公共医疗卫生服务严重不足，迫使人们求助于私人医疗机构。自付费用支出非常高，通常是公共医疗卫生支出的5倍以上。医疗卫生改革必须解决医疗卫生支出问题，重点关注预防性医疗，扩大穷人享受医疗服务的渠道，大幅提高公共支出效率。

印度是一个联邦制国家，宪法赋予了邦政府社会服务的职能，并且与中央政府拥有同样的经济服务职能。然而，除了一般销售税以外，主要税收归中央政府所有，纵向财政失衡现象严重。此外，各邦之间税收能力悬殊较大，导致各邦在税率大致相同的情况下，无法提供基本相同的公共服务。

人们意识到，必须解决纵向和横向的财政失衡问题，印度宪法也规定，中央政府与邦政府实行税收共享，并且根据财政委员会的建议向各邦拨付援助款项。财政委员会是一个独立机构，每届任期为五年。计划委员会也会根据方案通过拨款支持各邦实施计划项目。印度卫生和家庭福利部负责管理全国农村健康计划中的主要转移支付计划。尽管印度政府建立了上述机制，转移支付制度未能解决那些贫困的邦政府财政收入不足问题。在健康指标欠佳的邦，大量医疗卫生支出需求一直无法得到满足（拉奥和辛格，2005）。

印度的医疗服务体系主要由三个层次构成。最低一层是次级中心（subcenter），每个中心覆盖大约5000名生活在平原的人，以及大约3000名生活在多山和地形复杂地区的人。这些次级中心只配备了医疗辅助人员。病人需要前往初级医疗中心，每个初级医疗中心覆盖了大约30000名生活在平原的人，以及大约20000名生活在多山和地形复杂地区的人。印度在乡镇配有社区医疗中心，负责提供二级医疗服务。

再往上便是县级医院。原则上，次级中心、初级医疗中心以及社区医疗中心应该负责预防性医疗工作，将医疗服务制度化，治疗小病，同时发挥转诊中心的作用。县级和乡级医院作为转诊医院，负责治疗大病。然而，实际情况并非如此。

（二）人口健康状况

与收入水平相比，印度在人口健康方面所取得的成就有限。根据联合国开发计划署《2010年人类发展报告》，在193个国家中，印度在人类发展指数上排在第119位，其婴儿死亡率排在第143位，孕产妇死亡率排在第124位，出生时预期寿命排在第132位，五岁以下儿童死亡率排在第145位。

为什么印度社会健康状况改善缓慢？一个重要因素是获取初级和预防性医疗服务存在困难。印度的免疫接种率以及受娴熟医护人员护理分娩的百分比均位全球最差行列，这为上述结论提供了佐证。预防性医疗服务欠缺，导致传染性疾病的死亡率高企。根据2008年世界卫生组织公布的《全球疾病负担》（Global Burden of Diseases）数据，在世界192个样本国家的总死亡人数中，印度的腹泻死亡数占占1/4，儿童集群疾病死亡数（注射基础疫苗可预防其中许多疾病）占1/3，麻风病死亡数占1/3，日本脑炎死亡数占一半以上，产前病症死亡数占30%左右。印度健康状况总水平掩饰了国内各邦之间的巨大差异。2008年，喀拉拉邦（Kerala）和中央邦（Madhya Pradesh）分别是印度婴儿死亡率最低和最高的邦，两个邦在婴儿死亡率上的差距几乎达到6倍（喀拉拉邦为12，中央邦为70）。总体而言，中央邦、奥里萨邦（Orissa）、北方邦（Uttar Pradesh）和拉贾斯坦邦（Rajasthan）等4个表现最差邦的婴儿死亡率大约为喀拉拉邦、泰米尔纳德邦（Tamil Nadu）、西孟加拉邦（West Bengal）和马哈拉施特拉邦（Maharashtra）等4个表现最好邦的两倍。此外，表现最差（婴儿死亡率最高）4个邦的婴儿死亡率的下降速度大大低于表现最好（婴儿死亡率最低）的4个邦。从1988年到2008年的20年之间，排在前4名各邦的婴儿死亡率改善指数均值，明显高于排在最后的4个邦。

二、公共医疗卫生支出与医疗基础设施

（一）公共医疗卫生支出的重要特征

印度是全球公共医疗卫生支出水平最低的国家之一。2007年，世界卫生组织《世界卫生统计》显示，按公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重衡量，印度在191个国家中位列第184位。按人均医疗卫生支出水平衡量，印度在同样的191个样本国家中排在第164位，其人均医疗卫生支出仅为29美元左右（按购买力平价计算），大约为斯里兰卡的1/3，不到中国的30%，相当于泰国的14%。此外，在过去的20年中，印度的公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重出现停滞。

印度公共医疗卫生支出低下，家庭自付费用支出高企。2007年，印度医疗卫生总支出（包括公共与私人医疗卫生支出）占国内生产总值的比重大约为4.1%，高于泰国的水平，大约相当于斯里兰卡和中国的水平。2007年，印度私人医疗卫生支出几乎占医疗卫生总支出的74%（相比之下，英国为18%）。其中，家庭医疗卫生自付费用支出几乎占90%（世界卫生组织，2010），该比重在亚洲各国位于前列。自付费用支出过高，导致穷人的经济负担加重。最近几年，前往私人医疗卫生机构治疗的比例大幅上升。根据印度全国抽样调查组织的数据，公共医疗卫生机构门诊比例由25%降至20%，住院比例由60%降至40%（塞瓦拉吉和卡兰，2009；夏拉瓦特和拉奥，2011）。门诊治疗几乎占家庭自付费用支出的3/4；通过提供充分的初级与二级医疗服务，可大幅降低这一比例（NSSO，2007）。

公共支出构成的偏差降低了公共支出的有效性。现在有很大一部分公共支出用于治疗型和三级医疗服务，而不是预防型、初级和二级医疗服务。最新的国民卫生账户数据（2004—2005年）显示，在印度的公共总支出中，拨给三级医疗服务的公共支出大约占28%，明显高于印度全国卫生政策建议的10%这一目标水平。此外，有很大一部分公共支出用于发放工资与薪水，而用于药品和其他物品供给的非薪水（补充）类支出则所剩无几。在一些表现较差的邦，公共支出会特意向工资类支出倾斜。例如，中央邦和奥里萨邦是卫生健康指标最差的两个邦，工资在这两个邦的医疗卫生总支出中分别占83%和85%左右。

公共支出的不足导致医疗卫生基础设施极为匮乏。印度的医生、护士和助产士人数还不到世界卫生组织基准水平的1/4（拉奥等，2011），农村地区的患者常常求助于资质较差的医疗从业人员（拉奥、巴特纳格尔和伯曼，2009）。此外，与一些国家相比，印度护士与医生的比例极低。根据资质调整后的数据，印度护士与医生的比例大约为0.6：1，即1名医生对应的护士不到1名（拉奥等，2011）。在许多发达国家，护士与医生之比大约为3：1，即1名医生对应3名护士。非工资类支出比重较低导致次级中心、初级医疗中心和社区医疗中心的必备药物匮乏。这三个中心是农村地区初级与二级医疗设施的前三个层次。从2007年到2008年，国际人口科学研究所调查了印度医疗设施情况。根据这一调查，大约35%的次级中心以及30%的初级医疗中心所拥有的必备药品不到初级医疗规定数目的60%。同样，大约1/3的初级医疗中心所拥有的基础制冷设施不到初级医疗规定的60%（IIPS，2010）。

（二）各邦的差异：公共支出与医疗卫生基础设施

印度公共支出与医疗卫生基础设施的整体水平被一些邦所拖累。2008—2009年，比哈尔邦（Bihar）的公共医疗卫生支出水平还不到喀拉拉邦和泰米尔纳德邦（表现最好的两个邦）的一半。近几年，邦与邦之间公共医疗卫生支出的不平等加剧。喀拉拉邦、泰米尔纳德邦和旁遮普邦（Punjab）等3个表现最好的邦与比哈尔邦、中央邦和奥里萨邦等3个表现最差的邦，在人均公共支出水平上的差异更加扩大，两极分化更加明显。

公共医疗卫生支出水平较低的邦也是人均国内生产总值较低的邦。这些邦的部分健康指标和基础设施在全国排名最后。中央邦和奥里萨邦是印度婴儿死亡率最高的两个邦，其医疗卫生基础设施与医疗从业人员数明显不如婴儿死亡率最低的两个邦，即喀拉拉邦和泰米尔纳德邦。除了医疗设施严重缺乏外，还存在大量医生与医疗辅助人员的职位空缺。这些邦每千人拥有的医疗工作者人数平均为表现相对较好邦的一半。医学院集中在表现较好并且收入较高的邦也是导致上述现象的原因之一。

三、增加医疗卫生拨款

（一）全国农村健康计划

2005年，印度中央政府推出了一个重大项目，即全国农村健康计划（National Rural Health Mission， NRHM），旨在解决印度公共医疗卫生支出水平低下、并且在各邦之间分布不均等问题，包括解决农村地区看病难的问题，让农村也享有平等的医疗服务。全国农村健康计划覆盖了印度城乡，包括18个相对落后的邦。从2005年到2012年，在该项目实施期间，医疗卫生支出占国内生产总值的比重有望由2005年的1%左右，提高到2%至3%。

印度全国农村健康计划的一项重要内容是，实施获得官方认可的社会医疗卫生积极分子计划。这是一项志愿性的妇女社区卫生项目，旨在提高免疫接种率、让更多的妇女到医院分娩、加强生殖医疗卫生服务以及改善营养。此外，全国农村健康计划还要求改善医疗卫生基础设施、加强医疗人力资源以及增加药品供应。

全国农村健康计划是一个灵活的、分权制的计划，具体包括五个方面的内容：一是灵活任务库；二是灵活生殖健康库；三是脉冲脊髓灰质炎免疫接种；四是基础设施维护；五是全国性疾病控制计划。针对前两项的内容进行拨款时，印度的邦被划分为重点邦（健康状况较差的邦）与非重点邦。所有项目资金按人数进行拨付，重点邦可额外获得30%的权重。实施全国农村健康计划有望在2012年之前大幅度增加中央政府拨款（前两年提高30%，随后提高40%）。2007—2012年，各邦额外拨付的资金至少应该占中央政府拨款的15%，或者将医疗卫生预算每年提高10%。为确保资金按时到达相关执行机构，款项拨付工作绕开了预算，资金被直接转账至邦级社会团体。

在印度全国农村健康计划的设计与执行中存在诸多问题。从设计看，按人均方法拨款，同时给予重点邦30%的额外权重，未能充分考虑需求因素。虽然该计划要求各邦做出相应的贡献，但没有规定各邦必须在现有基础上应当增加的出资数量，所以，一些邦采取了拆东墙补西墙的做法。从执行看，中央政府提供的资金大大少于人们的预期，实际上，中央政府用于全国农村健康计划的支出仅仅占拨款的一小部分。2009—2010年，中央政府拨给全国农村健康计划1159亿卢比，实际支出仅仅为466亿卢比，占划拨款项的40%。实际支出的分配方式与原先拨款的分配方式大相径庭，其原因是当邦政府无法做出相应贡献，或者无法按项目要求向中央政府提供资金使用证明时，中央政府就会在各邦之间重新分配资金，进而完全改变了原先各邦之间款项的分配情况。

虽然印度全国农村健康计划是一个大有希望的项目，但是表现欠佳的邦在医疗卫生支出方面的实际改善情况低于预期。由于中央政府与邦政府的财政空间有限，无法按计划增加公共医疗卫生支出。此外，各邦参与该计划的情况不尽如人意，由于资金被直接转至负责执行的社会团体，各邦大都放弃了监督与管理职能。

（二）全民健康保险计划

印度的另外一项重要医保改革是建立一项保险制度，不过，其发起方并不是卫生部而是劳工部。2007年，为降低过高的自付费用支出，印度政府推出全民健康保险计划，目的是帮助那些生活在贫困线以下的人，其承保项目包括部分住院费与日常护理费。根据保险计划，每个贫困（处于贫困线下）家庭每年可在一些私立与公立医疗机构中免费享受到高达30000卢比的住院与日常护理治疗。每个家庭按照流动原则最多有5人可以纳入保险。参与保险的家庭还可以获得1000卢比交通补贴（每次看病最多补贴100卢比）。

名义上是由各邦政府负责确定那些符合保险条件的贫困家庭，事实上，保险计划由邦政府招标的保险公司负责实施。保险公司会向符合保险条件的贫困家庭发放智能卡片，这样，贫困家庭就可以在无现金交易的情况下，到相应的医疗机构接受治疗。该保险计划的保费（估计每年每户家庭最高为750卢比）由中央政府与邦政府按3：1的比例分担，中央政府每年给每户家庭的补贴数额最高为565卢比。在位于印度东北部的查谟邦（Jammu）和克什米尔邦（Kashmir），中央政府与邦政府按照9：1的比例分担保费。此外，中央政府还负责承担60卢比的智能卡片工本费。保险受益家庭不必缴纳保费，每年只需支付30卢比的挂号费。

截至2011年7月，印度已经有26个邦的（640个县中的）385个县参加了全民健康保险计划。在全国所有贫困家庭中，大约有27%的家庭参加保险。不过，即便在实施该保险计划的县里，医疗保险也覆盖不到50%的贫困人口。在包括安得拉邦（Andhra Pradesh）在内的一些邦中，并没有实施全民健康保险计划，而是实施由自己邦政府推出的保险计划。在卡纳塔克邦（Karnataka）等其他一些邦中，则同时实施了全民健康保险计划与各类邦级健康保险计划。

（三）邦级支出需求与转移制度

如前所述，提供医疗卫生保障是印度各邦政府的职责。然而，这些邦政府，特别是收入较低的邦政府，其医疗支出能力受到了许多限制。首先，大多数医疗支出水平较低的邦，其收入水平也不高（正如前面所讨论的），并且创造额外收入的能力有限。中央政府向各邦的转移支付无法完全抵消这些邦政府的财政失衡问题。各邦人均医疗卫生支出与收入之间存在高度相关性。其次，为了支付工资、薪水、利息和养老金，各邦政府已经耗尽了大部分资源，通过重新调整支出结构来加大公共医疗卫生支出的余地非常小。目前印度各邦都颁布了财政责任法，扩大对医疗卫生行业的拨款。对于医疗基础设施较差的邦而言，提高医疗卫生支出水平，改善医疗基础设施，具有特别重要的意义。

由于上述原因，并且考虑到医疗行业的外部性问题，印度中央政府有必要向各邦政府进行专项转移支付，以确保基础医疗服务能够达到某一最低标准。目前印度中央政府主要通过全国农村健康计划向各邦进行转移支付（专门用于医疗卫生事业）。正如前面所讨论的，在该计划下的拨款不与各邦的财政收入挂钩。为了改善社会健康指标，印度第十二届财政委员会曾经向各邦拨款。他们建议，面对各邦人均医疗卫生支出与财政委员会评估出的支出需求之间的巨大缺口，拨款的作用非常有限，大约只能弥补30%的缺口。

大多数收入较低的邦将医疗卫生支出放在重要位置上，其公共医疗卫生支出在邦国内生产总值以及总支出中所占的比重较高。尽管如此，一些邦的人均医疗卫生支出水平仍在全国排在最后。对各邦医疗卫生支出占邦级国内生产总值之比的分析显示，对于那些低收入、低支出的邦来说，其医疗卫生支出占邦级国内生产总值的比重相对较高。2008—2009年，比哈尔邦和北方邦等收入较低邦的医疗卫生支出占邦级国内生产总值的比重是旁遮普邦、哈里亚纳邦（Haryana）、马哈拉施特拉邦和古吉拉特邦（Gujarat）等收入较高邦的两倍多。同样，从医疗卫生支出占总预算支出的比重来看，北方邦和拉贾斯坦邦等邦的比重明显高于收入较高的邦。从该比重看，旁遮普邦、哈里亚纳邦、马哈拉施特拉邦和古吉拉特邦等4个收入最高的邦排在全国最后。

其他来自中央政府的转移支付需投向初级医疗和二级医疗，用于加强邦级医疗卫生基础设施以及人员配置。根据印度中央政府制定的标准，应该视人口情况建立一个三级医疗体系，即必须为每5000名生活在平原的人和每3000名生活在多山或者部落地区的人建立一个次级中心，必须为每30000名生活在平原的人和每20000名生活在多山或者部落地区的人建立一个公共医疗中心，必须为每120000名生活在平原的人和每80000名生活在多山或者部落地区的人建立一个社区医疗中心。《印度公共卫生标准》（India Public Health Standards）非常明确地列出了对次级中心、公共医疗中心、社区医疗中心以及转诊医院的要求。强化上述多层医疗服务不仅有利于促进基础性、初级与二级医疗，还能够降低三级医疗的负担与支出比例。

制定转移支付计划要求估算医疗卫生支出需求与实际支出之间的缺口。按照公共卫生标准对印度各邦医疗卫生支出需求的初步估算显示，需要额外向印度16个邦转移大约30亿卢比（按2008—2009年的价格计算），约占国内生产总值的0.6%。其中，大约65%需要转移给健康指标最差的6个邦，即比哈尔邦、北方邦、中央邦、奥里萨邦、阿萨姆邦（Assam）和拉贾斯坦邦。在中央政府完成转移支付之后，如果这16个邦能够按照标准落实医疗卫生支出，各邦人均医疗卫生支出的变动系数将由2008—2009年的0.3左右下降至0.15左右。

印度中央政府还必须承担许多额外支出：一是除了销售税外，邦政府的税收收入较少，由于邦政府承担有提供社会服务以及基础设施建设的职能，不得不通过中央政府的转移支付获得相应资金。二是医疗卫生支出存在较强的外部性问题，中央政府应该承担大部分成本，以确保医疗卫生支出达到某一最低标准。对口专项转移支付是实现该目标的最佳途径，在制定专项转移支付计划时，应该确保转移制度具有激励兼容性（incentive-compatible），能够刺激而非代替各邦政府的支出，并且，收入较低的邦在使用中央政府的转移支付资金时，也应该按照相应的比例出资。

四、医疗卫生的财政空间、刺激政策与替代效应

根据相关估算，按照标准建立次级中心、医疗中心与社区医疗中心产生的额外医疗卫生支出需求大约占国内生产总值的0.6%。行政性支出再加上在城镇地区提供医疗卫生设施的支出可能达到国内生产总值的0.4%。因此，为了确保按照标准提供最低水平的医疗卫生服务，中期内，政府的医疗卫生支出至少应占国内生产总值的1%。事实上，印度全民医疗保障高级别专家组建议，在中期内，印度政府应该将公共医疗卫生支出占国内生产总值的比重提高到2.5%至3%。

寻找额外的财政空间将是一个挑战。一方面，可持续性财政政策要求印度大幅降低并表后的财政赤字（包括中央政府与邦政府）占国内生产总值的比重。《财政责任法案》要求将财政赤字由2010—2011年的7.6%削减至2014—2015年的5.4%。在邦一级政府，各类项目竞相争取政府资金，通过调动更多资源以及重新安排各项支出的优先顺序来腾出的额外财政空间有限。财政与计划委员会中期内无条件转移的方式是可以预测的，很可能不会推动医疗卫生支出的大幅上升。因此，邦政府在医疗卫生支出增加方面将不得不依靠中央政府的专项转移支付。

在上述背景下，确定中央政府转移支付（包括无条件转移支付和专项转移支付）对邦级医疗卫生支出的影响至关重要。中间选民模型显示，无条件转移支付是一种被掩饰的减税行为。医疗卫生支出对于无条件转移支付增加的反应类似于对收入（或者政府收入）普遍上升的反应。但是，在实证研究中，很多证据表明，印度存在着“粘蝇纸效应”（flypaper effect），即医疗卫生支出对无条件转移支付的反应更加显著。

至于专项转移支付是刺激还是替代受资助部门的医疗卫生支出，主要取决于转移支付制度的设计。如前所述，尽管印度中央政府大幅增加了转移支付规模，旨在扩大对医疗卫生部门的支出，但是，印度医疗卫生总支出并未出现大幅上升。近期，向发展中国家医疗卫生部门提供国际援助的跨国研究显示，国际援助对国内用于医疗卫生事业的资金具有明显的替代性。

鉴于提高公共医疗卫生总体支出的重要性，以及为了增加医疗卫生支出，印度中央政府不得不额外拨付大量资金，因此，财政空间分析应当考虑中央政府拨款对实际医疗卫生支出的影响。衡量中央拨款对各邦自身医疗卫生支出的影响对于评估转移支付制度的设计至关重要。

在印度，邦政府在提供医疗服务中发挥着重要作用。各邦出现额外财政空间可能原因包括以下几个方面：一是各邦自身的收入增加；二是来自财政与计划委员会的一般性转移支付增加，包括共享税和有计划与无计划拨款等；三是对医疗卫生部门的专项拨款增加；四是医疗卫生事业在政府支出项目中占据更加优先的地位。在印度，不论是外国援助还是专项税收，都不是确定财政空间的重要因素。

通过估算模型中的[β]，可以衡量人均医疗卫生拨款增加一个单位对邦级人均医疗卫生支出（利用邦政府自身资源，包括收到的无条件转移）的影响。如果[β]显著为负，表明当其他条件相同时，中央政府的额外医疗卫生拨款会导致邦政府自身的医疗卫生支出水平下降，表明各邦政府用中央政府的额外拨款替代了自身的医疗卫生支出。如果[β]显著为正，则表明中央政府拨款的增加有利于刺激邦政府的医疗卫生支出增加。各邦政府自身的医疗卫生支出还可能受到邦政府其他财政收入来源变化和医疗卫生在邦政府支出中优先程度的影响。

为估算各邦人均收入变化、中央政府无条件转移支付、中央医疗卫生专项转移和邦级财政优先支出项目变化对邦政府人均医疗卫生支出的影响（不包括人均专项转移支付），我们收集了印度14个主要邦在1991—1992年到2007—2008年期间的数据。为估算上述所列因素的影响，我们使用了两种固定效果平板数据模型。所有变量（不包括人口）均来自印度主计审计长公署（Comptroller and Auditor General of India）公布的各个邦的财政账户。其中，按人均方法表示的变量均按照（1999—2000年）不变价格进行了换算。人口数据取自中央统计局。2001—2002年，来自中央政府的部分医疗卫生拨款绕过了邦级预算，直接转移给了相关执行机构。因此，研究时间段可以被细分为1991—2001年和2001—2007年两个阶段，并且分别估算了回归结果。

分析发现，无论是在两个细分的阶段中，还是在整个时间段中，中央政府医疗卫生转移系数β均是一个较大的负值。这意味着中央政府增加医疗卫生转移支付，最终会替代各邦政府自身的医疗卫生支出。β的符号和大小在两个细分阶段里体现出一致性。研究结果表明，中央政府增加医疗卫生转移支付，没有能够推动邦政府增加医疗卫生支出，额外接受中央拨款的邦一直在减少自身医疗卫生支出。非常有意思的是，第二个阶段中的β值明显大于第一个阶段。与第一个阶段相比，在第二个阶段中，大多数邦均面临着较大的财政压力。这可能表明，在财政压力较大的第二个阶段，替代效应更强一些。

此外，回归估算值表明，在考虑整个时间段（1991—2007年）时，人均收入的变化会给人均医疗卫生支出带来重大影响。第一个阶段（1991—2000年）也体现出了这种关系，但是，在第二个阶段中，相关性并不明显。在2000年之后的这段时期里，各邦政府集中精力调整财政状况，旨在遵守财政责任法设定的财政目标，这也许可以解释为何在其财政收入增长后，各邦政府并未增加医疗卫生支出。此外，无条件转移支付的系数并未反映出明显的“粘蝇纸效应”，该项系数与人均收入的系数大体类似。医疗卫生在邦级财政支出中优先度的变化明显会影响邦级人均医疗卫生支出。

在整个时间段里，所有控制变量均具有显著性，反映了这些变量在决定邦级医疗卫生支出水平中的重要性。此外，在第二个阶段中，邦政府自身收入的系数不高，或许是因为在这个阶段，邦政府受到《财政责任与预算管理法案》的约束。为了按法定要求降低财政与收入赤字，邦政府未扩大财政支出。总体而言，邦政府会用从中央政府获得的额外医疗卫生拨款替代自身的医疗卫生支出。在财政压力较大的时期，这种替代效应更为明显。

五、相关结论

印度医疗体系的基本特点是：公共医疗卫生支出水平低下；医疗服务质量较差，并且对人口健康状况产生了不利影响；缺乏对预防性医疗的关注；印度人民，特别是穷人，对私人医疗服务具有较强的依赖性，导致自付费用支出高企和因病致贫等现象。

要推进印度医疗卫生事业改革，必须扩大公共医疗卫生支出，加强预防性医疗，扩大穷人获得医疗服务的渠道，提高政府支出效率。印度公共医疗卫生支出不仅水平较低，并且在各邦之间分配极不均衡。尽管收入较低的邦更加重视医疗卫生支出，但是，2008—2009年，最贫困的邦比哈尔邦的人均医疗卫生支出为166卢比，与此同时，相对富庶的邦泰米尔纳德邦和喀拉拉邦的人均支出分别为421卢比和507卢比。在1996—1997年以及2004—2005年的两个时期中，人均医疗卫生支出与人均邦级国内生产总值的相关系数分别为0.7和0.8。

考虑到纵向失衡（vertical imbalance），以及健康对国民福利的重要性，印度中央政府不得不成为额外医疗卫生资源的主要提供者。增加收入较低的邦的公共医疗卫生支出将要求设计专项转移支付机制，各邦政府应该在这一机制下做出相应的贡献。专项转移支付应当发挥平衡与补偿作用，而不是替代邦政府的医疗卫生支出。

2005年，印度政府推出一项专项转移支付计划，即全国农村健康计划。全国农村健康计划的目标是将医疗卫生支出占国内生产总值的比重提高至2%，但印度未能实现这一目标，主要原因是收入较低的邦因为自身无法出资而不能获得中央政府的专项转移支付，并且无法承担各项基础性医疗卫生支出。计量结果显示，中央政府拨款对于各邦政府自身的医疗卫生支出具有明显的替代性。研究结果表明，有必要重新设计转移支付制度。另外，全国农村健康计划的关注点是农村地区，印度政府还未出台改善城镇医疗卫生基础设施的计划。

（责任编辑；耿 欣；校对 YT，GX）