椎间孔镜下摘除腰椎椎间盘巨大脱出失败1例

张德辉，张智慧，黄 涛

本院收治的1例腰椎椎间盘巨大脱出病例行椎间孔镜下髓核摘除术失败，现报告如下，望与同道共同探讨。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者女，45岁，因腰痛伴右下肢放射痛1年，加重20 d 入院。体检示L4/L5棘突间隙右侧压痛并向右下肢放射，直腿抬高试验阳性，股神经牵拉试验阴性，右足踝背伸肌力0～1 级，跖屈肌力4～5 级，右足拇趾背伸肌力0 级，右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木，右大腿皮肤感觉正常，屈伸膝关节肌力正常。会阴部感觉正常，二便功能正常。MRI 示L4/L5椎间盘右后方脱出、下垂，硬膜囊受压明显(见图1)。CT 示L4/L5椎间隙狭窄，椎体右后缘可见中低密度占位影(见图2)。完善术前准备后在局麻下行椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术。

图1 术前MRI 图2 术前CTFig.1 Preoperative MRI Fig.2 Preoperative CT scan

1.2 手术方法

按经皮椎间孔镜(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术常规要求操作［1］。常规C 形臂X 线机下定位确定穿刺间隙，标定穿刺路径体表投影。患者俯卧位，局部浸润麻醉后在正侧位X 线透视下18 号穿刺针，沿标定线方向穿刺至L5椎体的上关节突前下缘，再将22 号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙内，注射亚甲基蓝染色。取出22 号穿刺针，经18 号穿刺针插入导丝，做皮肤切口，拔出18 号穿刺针，沿导丝逐级扩管，置入各级环锯磨削L5上关节突，扩大椎间孔，并置入工作套管。整个穿刺过程中患者痛感明显，时有右下肢麻痛感，穿刺置管较困难(见图3)。

术中镜下见蓝染的椎间孔处及椎间隙处髓核组织均呈退变表现，并无大块的髓核组织，仅摘除少量退变髓核组织。出孔神经根及穿行神经根均水肿、增粗，触痛明显，无法用神经剥离子探查、分离，若强行分离则疼痛难忍，且有神经根及硬膜囊损伤撕裂之虞，故终止手术。

图3 穿刺置管过程Fig.3 Puncture process

2 治疗结果

右下肢症状基本同术前，直腿抬高试验〛阳性，右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木，右足拇趾背伸肌力0 级，仍有明显右下肢麻痛感。术后第1 天再次行腰椎MRI 检查示L4/L5椎间盘右后方巨大脱出并下垂，硬膜囊受压明显(见图4)。

即决定急诊在全麻下行L4/L5右侧椎板扩大开窗髓核摘除术。术中见硬膜囊及神经根受压明显，神经根水肿，适当向中线牵开硬膜囊及神经根后可见脱出的椎间盘组织，位于L4/L5椎间隙下方，基本占据整个L5椎体高度的椎管右后方空间，用髓核钳钳夹脱出的椎间盘组织，将其成大块状完整取出，同时探查L4/L5椎间隙，可见右后侧纤维环有1 个破口，从破口探查椎间隙，并无太多退变的椎间盘髓核组织。术中测量取出的椎间盘组织大小约5.5 cm×3.5 cm(见图5)。根据术中所见，本例病理分型应属于MacNab 分型［2］中疝出的游离型。椎板开窗髓核摘除术后第1 天查体示右下肢剧烈痛感基本消失，原肢体皮肤感觉麻木区域仍存在，但自觉麻木程度减轻，下肢肌力无明显变化，直腿抬高试验阴性。

图4 术后MRI 图5 术中取出的椎间盘组织Fig.4 Postoperative MRI Fig.5 Intervertebral disc tissue removed during operation

3 讨 论

为何椎间孔镜下未能发现摘除脱出的椎间盘组织，原因可能有:①与穿刺的方向、角度有关。TESSYS 技术要求穿刺时在侧位透视像上穿刺针尖位于椎间孔下1/3，上下椎体后缘连线上;正位像上穿刺针尖位于病变椎间隙、上下椎弓根内侧缘连线中心点上，下位椎体上关节突肩部［3］。国内学者有“靶点穿刺”的提法［4］，即在TESSYS 技术要求的基础上根据椎间盘突出的方向、位置，适当调整穿刺路径，直达突出所在。但本例为脱出并下垂至椎体右侧后方，穿刺针极难进入到此位置，因此镜下难以发现脱出髓核。假如适当调整穿刺角度，增大穿刺针与椎体上终板平面的角度，有可能将工作通道置入椎间孔内，从而更加接近脱出物的位置，更易发现脱出物，但是有可能增加穿刺过程中神经根损伤的风险。②神经根受压明显，水肿增粗，触痛敏感，无法做镜下分离探查，导致手术无法继续。有学者应用静脉镇痛药物以利神经根粘连的松解、分离以及脱出物的取出，但静脉用药可增加呼吸抑制的风险。③本例为巨大椎间盘脱出，脱出物体积达到约5.5 cm×3.5 cm，已远远超过椎间孔镜工作通道的内径6.5 mm，很难通过工作通道在椎间孔镜监视下取出。考虑扩大皮肤切口，镜下监视钳夹牢固后退出工作套管盲视取出，但盲视下取出巨大椎间盘脱出物神经根损伤概率有可能增高。④此类椎间盘巨大脱出、游离的病例不适合应用椎间孔镜摘除，反而椎板开窗髓核摘除术显露更直接，视野更宽广，从而操作更简捷、安全。

就此病例的治疗方法敬请各位同道共同研讨。

［1］刘宪义，李淳德，孙浩林，等.椎间盘源性痛--射频消融术和椎间孔镜下椎间盘摘除术的疗效对比［J］.脊柱外科杂志，2012，10(5):277-279.

［2］Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891-903.

［3］郑隆宝，黄波，顾增辉，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除射频热疗纤维环成形术治疗腰椎椎间盘突出症的疗效及评估［J］.脊柱外科杂志，2011，9(6)::353-356.

［4］周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS 与TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，2010，30(3):225-231.