巨大型腰椎椎间盘突出症的微创外科治疗

张正丰，周 跃，王洪岗，李长青，王 建，郑文杰，初同伟，潘 勇

巨大型腰椎椎间盘突出症目前并无明确标准。胡有谷等［1］认为，影像学资料上，无论突出物位于椎管的左半或右半部分，突出的间盘组织向后超过椎管矢状径1/2 为巨大突出。也有学者定义为，脊髓造影片上突出的间盘组织完全阻塞脊膜囊为巨大型腰椎椎间盘突出症［2］。巨大型腰椎椎间盘突出症除了引起腰腿痛的表现外，也容易引起马尾神经损伤综合征，应尽早手术治疗，避免神经进一步损伤［3］。近3年来，本院采用3 种微创外科手术方式治疗巨大型腰椎椎间盘突出症患者86例，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2010年10月，本院共手术治疗腰椎椎间盘突出症患者3 000 余例。其中，按照胡有谷等［1］的纳入标准，共计86例巨大型腰椎椎间盘突出症患者纳入本研究。根据手术方式，患者分为3组:椎间孔内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)组28例，显微内镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)组35例，微创经椎间孔腰椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，miTLIF)组23例。PELD 术用于年轻人单纯巨大型腰椎椎间盘突出症;MED 术用于巨大型腰椎椎间盘突出症伴椎管狭窄;miTLIF 术用于伴有腰椎退行性失稳或伴有马尾综合征的巨大型腰椎椎间盘突出症。术前均行腰椎正、侧位X 线检查和CT 扫描，MRI 检查。所有患者均有不同程度单肢或双肢放射性疼痛或间隙性跛行，部分患者还伴有不同程度腰臀部疼痛。miTLIF组中有8例马尾综合征，8例腰椎不稳，7例椎间盘突出症术后巨大复发。患者一般资料见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 PELD

采用椎间孔内镜外科技术(transforaminal endoscopic surgery，TES)。患者俯卧位，局部麻醉，穿刺进针正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上。穿刺成功后拔出针芯，注入造影剂、亚甲蓝(3∶1)混合液行椎间盘造影。以导针为中心切开0.5 cm 皮肤，沿导针旋转逐级插入扩张套管。当扩张器抵达上关节突和纤维环时，用直径3～6 mm 环锯逐渐旋转，以便工作通道经椎间孔插入椎间盘内和椎管内，正侧位X 线透视下确定工作通道位置正确。置入内窥镜，用髓核钳夹取髓核。用双极射频(60～65 ℃)止血和消融难以取出的髓核和纤维环。各方向旋转工作通道，完全取出突出的椎间盘直到硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根完全显示清楚。术中采用2 000 mL冰生理盐水+16 万单位庆大霉素和0.5 mL 肾上腺素灌注冲洗。手术完毕前，再次仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根等，射频止血。缝合皮肤。6 h 后患者在腰围保护下酌情开始下床。

1.2.2 MED

患者连续硬膜外置管麻醉后俯卧于脊柱架上，在C 形臂X 线机透视下后正中线旁开1 cm 处于相应椎间隙穿入定位针，以定位针为中心纵行切开一个1.6 cm 长纵行切口，由小至大沿定位针插入扩张管，扩张管于椎板上适当移动剥离椎板上软组织，然后插入16 mm 工作通道管并固定于自由臂上，连接光源、摄像系统及吸引器，对白、调焦使视野清晰后开始工作。用双极电凝烧灼椎板外软组织并咬除，显露椎板间隙，剥离椎板下缘黄韧带附着点，咬除部分椎板开窗，打开并咬除黄韧带，即显露硬膜囊和神经根，仔细分离并牵开神经根，显露突出的椎间盘，尖刀切开纤维环，用髓核钳取出髓核组织，对于术前CT 或MRI 证实有侧隐窝狭窄者，先扩大侧隐窝及神经根管，然后分离、牵开神经根，要求神经根向内外移动度0.5 cm，出口能容纳直角神经根探子，使神经根得到充分减压。对于双侧症状或表现为脊髓受压症状者，同一切口行两侧开窗手术。切口位于正中，倾斜工作通道，先行一侧镜下开窗，以上述单侧手术方法摘取髓核后，然后再反向倾斜工作通道，用同样方法摘除对侧髓核。术毕彻底止血，缝合伤口。术后3 d 后患者可酌情下床活动。

1.2.3 miTLIF

患者采用俯卧位，全身麻醉。前后位X 线透视下，克氏针标定经上、下椎弓根中心点的2 条横线，再标定1 条沿椎弓根外侧缘的纵行线，2 条横行线与1 条纵行线间为手术切口。经切口向内倾插入定位针，逐级置入扩张导管，依据扩张导管外壁的深度标尺选择合适深度可扩张的Quadrant 工作导管(美国枢法模)，置入手术区并连接、固定和调整光学摄像镜头。用长柄单极电刀清除椎板、关节突外侧缘和关节突上附着的软组织。用骨刀切除下关节突、上关节突上部分、部分椎板，打开椎间孔。用Kerrison 椎板咬骨钳进行扩大手术范围，切除骨块作植骨备用，咬除黄韧带以及压迫神经根的骨性和纤维肉芽组织。神经剥离子轻柔分离神经根，显露突出的椎间盘。用微型手术刀切开后纵韧带和纤维环，直角椎间盘绞刀插入椎间隙，手动旋转以尽可能刮除椎间盘组织，然后用角状椎间盘刮刀刮除椎间盘上、下软骨终板直至触及上、下椎体骨性终板。冲洗并清理椎间隙。将切除的骨块修剪成“黄豆”大小植入椎间隙，并用椎间打压器压紧，再将填满植骨块的单枚椎间融合器敲入椎间隙。固定采用Sextant经皮椎弓根螺钉系统(美国枢法模)。C 形臂X 线机正侧位透视进行穿刺针椎弓根穿刺，置入椎弓根螺钉。将2 枚螺钉扩张套筒的阴阳关节紧密对合，连接置棒器。切口内放置细负压引流管，逐层缝合。术后2 d 内常规使用抗生素。术后1周内酌情使用脱水、激素和神经营养药，以减轻术后神经水肿和加速神经功能的恢复。患者卧床3 d 后带腰围下床活动，3 个月内应限制过度活动和剧烈运动。

表1 不同手术患者的一般资料Tab.1 General data of patients treated with different strategies

1.3 临床评价

术前、术后1 个月、6 个月、2年进行疼痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分［4］。采用Macnab 标准［5］评价临床疗效:优，无痛、无活动受限;良，偶尔有腰或腿痛、不影响工作和生活;可，功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活;差，疼痛和功能无任何改善。采用Brantigan 等［6］的X 线法评价椎间融合情况，融合标准:①融合器周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体，椎间隙不清，有明显骨小梁通过;②融合器内植骨组织密度增高或维持不变;③椎间高度维持不变，融合器周围无透明带;④过伸、过屈侧位X 线片见上下椎体间相对运动≤5°或相对移位≤4 mm。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0 统计软件进行统计学处理。VAS 评分以±s 表示，进行配对资料t 检验。P＜0.05 为有显著性差异。

2 结 果

所有病例均顺利完成手术并随访2年，临床资料见表2。3 种微创术式均能显著改善患肢放射性疼痛(P＜0.05)。Macnab 分级评定:3 种微创术式的术后优良率均＞85%。临床比较:PELD 术的麻醉方式最简单、手术时间最短和创伤最小，特别适于年轻单纯巨大型腰椎椎间盘突出症(见图1);MED 术特别适于巨大型腰椎椎间盘突出症伴椎管狭窄(见图2);而miTLIF 术适于伴有腰椎退行性失稳的或伴有马尾综合征的巨大型腰椎椎间盘突出症(见图3)。

3组手术患者均无伤口感染和神经功能损伤。PELD组有2例患者2年内术后复发。1例L4/L5椎间盘突出症术后10 个月发生症状复发，采用miTLIF 术治疗后3 个月痊愈。1例L4/L5椎间盘突出症术后8 个月发生症状复发，采用MED 术治疗后3 个月痊愈，术后7 个月出现腰椎不稳，再次行miTLIF 术治疗后3 个月痊愈。MED组有2例L4/L5椎间盘突出患者分别术后8 个月和9 个月内发生腰椎不稳的症状和影象学表现，非手术治疗2 个月无效，采用miTLIF 术治疗后3 个月痊愈。miTLIF组所有病例术后6 个月全部椎间融合;8例马尾综合征患者肛周反射消失或减弱症状恢复较快，最短术后3 d即出现肛周反射，大部分术后3 个月左右均能恢复;膀胧功能障碍5 d～6 个月均恢复自主排尿;鞍区麻木或痛觉减退恢复较慢，在3 个月后逐步减轻，6 个月症状完全恢复。

表2 不同手术患者的临床资料Tab.2 Clinical data of patients treated with different strategies

图1 行PELD 治疗的典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient treated by PELD

图2 行MED 治疗的典型病例影像学资料Fig.2 Radiologic data of a typical patient treated by MED

图3 行miTLIF 治疗的典型病例影像学资料(L5/S1突出症术后复发，伴巨大椎间盘脱出及极外侧突出)Fig.3 Radiologic data of a typical patient treated by miTLIF(L5/S1recurrent disc herniation with massive extrusion and far lateral herniation)

3 讨 论

巨大型腰椎椎间盘在影像上突出物椎管占位明显，病理上椎间盘髓核退变明显和纤维环严重破坏，临床上可以同时压迫1 个以上的神经根和马尾神经，具有如下的特点:①常合并马尾综合征。巨大突出时突出物机械压迫、神经根水肿及神经血液回流受阻表现，引起马尾神经损伤，表现为双下肢不完全性瘫痪，会阴部感觉改变和大小便功能障碍［7］。马尾综合征的影像学上，压迫部位硬膜囊前后径＜8 mm 者马尾综合征发生率高，直径＞8 mm者发生率低［8］。多数学者认为巨大腰椎盘突出症一旦确诊，手术治疗为首选治疗方法，特别是出现马尾神经损害时应急诊手术治疗。②术后复发。Carragee 等［9］前瞻性评估了椎间盘突出形状与复发率及再次手术率的关系。巨大型腰椎椎间盘突出表现为Ⅱ型，即碎片-缺损型，突出物较大，神经根受压明显，后纤维环缺损较大，复发率较高，为38%。③术后腰椎不稳。由于患者腰椎盘突出巨大，减压后椎间隙基本掏空，易发生不稳定，如不固定融合，则术后复发率高，因此可以考虑一期减压固定融合［10］。④术中神经损伤。由于腰椎椎间盘巨大突出时突出物较大，对硬膜囊及神经根压迫较重，常规将硬膜囊及神经根向中央牵开暴露椎间盘的方法可造成神经根的水肿。Mclaren 等［11］报道中的1例腰椎椎间盘突出症术后马尾神经综合征的患者造影未显示椎管狭窄，再次手术减压探查也未发现导致神经功能受损的病变，并且再次椎板切除和多个神经根探查减压导致症状暂时加重。

巨大腰椎椎间盘突出症治疗的手术方式目前尚无定论，主要有腰椎椎间盘髓核摘除术(lumbar discetomy，LD)和腰椎椎间融合术(lumbar interbody fusion，LIF)。LD 包括:单侧/双侧后路开窗、半椎板、全椎板切除减压。腰椎椎间融合术包括:腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎椎间融合术及极外侧腰椎椎间融合术。巨大腰椎椎间盘突出LD 的优点是手术时间短、出血少、保留腰椎运动节段和延缓邻近节段退变等，但缺点是术后腰椎不稳和术后复发的可能性增加。巨大腰椎椎间盘突出症行腰椎椎间融合术的指征有一定的争论，一般认为合并马尾综合征或腰椎不稳需要行腰椎融合术［2］。由于微创脊柱外科的发展，LD 和LIF 都可微创进行，包括显微镜下椎间盘髓核摘除术［12］、经肌肉显微内镜下椎间盘髓核摘除术［13］、经皮内镜椎间盘切除术［14］、微创内镜辅助腰椎间融合术［15］。对巨大椎间盘突出症有行微创MED 的报道［16］，本组病例采用了PELD、MED 和miTLIF 3 种微创策略，取得良好的临床效果。

本组PELD 28例患者术后VAS 较术前明显改善，术后1 d 下床，是最微创的椎间盘髓核摘除术。PELD 术的优点是:局部麻醉方式，创伤最小，保留运动节段。缺点是:学习曲线长，医患X 线暴露多，复发率略高。本文35例复发2例，也说明PELD 复发率高，但由于此微创手术没有行椎管内过多的干扰，翻修手术的难度小［17］。适应证:年轻的单纯巨大型腰椎椎间盘突出症。禁忌证:有融合指征的巨大型腰椎椎间盘突出症;PELD 难以操作，如伴椎管狭窄、骨质增生或髂棘高而难以安放通道。本组病例全部采用TES 技术，而不是Yeung 内镜脊柱系统(Yeung endoscopy spine system，YESS)技术。两者的主要差别是手术入路即通道安放略有不同。YESS 技术是在Kambin 三角即出口根和出行根(exiting and transversing nerve)安放通道，进入点靠身体中线一些［18］。YESS 技术不进入椎管，适用于椎间盘源性腰痛、极外侧椎间盘突出症和包容性旁中央性椎间盘突出症。TES 技术是通过椎间孔入路安放工作通道，要求进入点更靠身体中线外侧，也常需要用环锯磨除部分上关节突［19］。TES 技术进入椎管，特别适用于脱出型椎间盘突出症。TES 技术在巨大腰椎椎间盘突出症的操作要点是:在镜下一定要看到减压后的神经根和硬膜囊，如有双侧神经根的压迫，也要看到减压后对侧神经根，作者认为这是减压成功最可靠的标志。

本组MED 35例患者术后VAS 较术前明显改善，术后3 d 下床，是最可靠的微创椎间盘髓核摘除术。MED 术的优点是:放大数十倍的术野图像能清楚观察到神经根、硬膜囊、椎间盘、扩张的血管等结构，创伤较小，保留运动节段。缺点是:切除骨质较多存在潜在不稳的可能，复发率略高［20］。适应证:PELD 难以操作，如伴椎管狭窄、骨质增生或髂棘高而难以安放通道的巨大型腰椎椎间盘突出症。禁忌证:有融合指征的巨大型腰椎椎间盘突出症。笔者的手术治疗体会是:①术中神经根的保护。巨大型腰椎椎间盘突出对神经的压迫较重，将神经根牵拉向中线时力量过大或时间过长，术后神经根牵拉伤的发生率较高。手术暴露和分离神经根的拈连后，只将神经根轻轻牵拉向内侧3 mm，仅仅可以在纤维环上切1 个小口，缓慢取出突出在椎管内髓核组织，作为神经的预减压。神经根的张力减小和活动度增大后，再向中线牵拉，再做常规的椎间隙处理。在神经根的肩外作髓核组织摘除，尽量避免在神经根腋下操作，以免损伤神经根或硬膜囊。②椎管内静脉丛出血的处理。摆体位时，用垫子尽可能使腹部悬空，减少腹压。扩张的血管如在操作区域内，用电凝止血，注意避免灼伤神经根。若静脉丛出血，用带线的肾上腺素脑棉片置于神经根上下端止血。③髓核的取出量。巨大腰椎椎间盘突出在后纵韧带与椎体后缘形成间隙，容易在此间隙残留游离的小块髓核，注意用神经根钩探察此处。对椎间隙的髓核组织，只摘除变性的髓核，以免椎间隙塌陷和不稳的发生。④对于双下肢均有症状者，在症状严重一侧建立工作通道，将突出的髓核摘除干净，大部分患者解除压迫后，双下肢症状即消失。如果感觉对侧有可能残留髓核，可再在对侧安放通道，行同样操作。

椎间盘突出症的复发、伴有长期腰痛、伴有腰椎滑脱、伴有小关节退变被认为是椎间盘融合的指标［21］，但这些标准还存在很大的争论［22］。巨大型腰椎椎间盘突出症伴有腰椎退行性失稳或伴有马尾综合征或术后复发的椎间盘融合被认为最为有效的手术［2］，本组23例miTLIF 术式选择是基于此，术后腰腿痛和马尾综合征得到明显改善。miTLIF 的优点:椎间孔入路减少对神经根的牵拉，避免腰椎不稳引起的长期腰痛和椎间盘术后复发，避免了术后复发再手术时对马尾神经损伤［23］。根据笔者经验，miTLIF 的操作要点是:①管道的安放位置。Quadrant 通道的中心最好位于小关节缝的中心，通道在冠状位可见上关节突外侧缘和部分椎板，在矢状位上可见峡部和下关节突尖。手术区的范围，头侧到峡部，尾侧到椎弓根上缘，内侧到棘突根部，外侧到椎间孔外缘。手术需要切除骨质包括下关节突、上关节突上部分、部分椎板。手术暴露椎间孔及部位椎管，可见椎管内的硬膜囊、神经根及椎间盘。②神经根的保护。对巨大腰椎椎间盘突出的神经根向中央牵开容易造成神经根的损伤和马尾综合征的加重，手术中避免神经根的牵拉显得尤为重要。选用TLIF 而非PLIF 的手术方式可以在神经根外方操作，可以减少神经的牵拉。术中尽量少使用神经拉钩，本组只是在安放Cage 时使用几秒钟的拉钩，其余时间都是用2 个脑棉片分别保护上位神经根的下方和下位神经根的外方。椎间盘的切除采用“釜底抽薪”，先在外侧切除部位椎间盘，取出部分髓核，使椎管容积增大。再逐渐向内侧切除椎间盘，至完全减压。③经皮内固定的安放。可以采用手指或者穿刺针触探人字缝的方法，在透视下最好是椎弓根影象上的2 点或10 点。依照透视确定进钉的方向和深度，在侧位穿刺针位于椎体后缘，正位针尖不能超过椎弓根影象的内缘。经过一定学习曲线，安放4 枚螺钉的速度会控制在0.5 h 内。

尽管微创外科治疗巨大腰椎椎间盘突出症的学习曲线长，器械昂贵，难以普及。但微创外科治疗不但可以减少创伤，也可以获得可靠的疗效。其中，PELD 术的创伤最小，特别适于年轻单纯巨大型腰椎椎间盘突出症。MED 术特别适于巨大型腰椎椎间盘突出症伴椎管狭窄。miTLIF 术适于伴有腰椎退行性失稳或伴有马尾综合征或术后复发的巨大型腰椎椎间盘突出症。

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