不同时限行经皮椎体成形术的临床分析

胡英江，马永东，常 琴

对胸腰椎骨质疏松性骨折行经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成为外科手术常用术式，是一种简便、安全、有效缓解疼痛的技术，但如何把握手术时机尚无定论［1-2］。本文对本院2005～2010年应用PVP 治疗的69例单节段胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的病例进行回顾性分析，按行手术治疗的时间分为3组，比较其在疗效、并发症方面的特点与不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为非高能量损伤的骨质疏松性压缩骨折，骨折节段:T108例，T116例，T1219例，L117例，L219例，均行单侧椎弓根穿刺。根据致伤后至行PVP 椎体成形的时间不同分为新鲜骨折(A组，＜3周)、亚急性骨折(B组，3～6周)、陈旧骨折(C组，＞6周)3组［3-4］。A组25例，男9例，女16例，平均年龄61岁;B组30例，男10例，女20例，平均年龄58岁;C组14例，男5例，女9例，平均年龄68岁。近期无抗凝治疗，椎体高度丢失≤75%，椎管内无骨片占位，都表现为腰背部疼痛、活动受限，均无脊髓和神经根受损的症状和体征。所有患者均行X 线、CT 及MRI 检查，影像学检查结果符合骨质疏松影像学表现，椎体后壁无明显破坏。术前MRI 显示骨髓水肿T2 为高信号，T1 为低信号，压脂像为高信号。

1.2 手术方法

术前均行俯卧体位训练［5］。手术在局麻下经椎弓根入路，由操作熟练、具备脊柱外科手术经验的医师完成。在C 形臂X 线机引导下将有18 号套筒保护的穿刺针经皮穿刺到椎体内，当显示其前端到达椎体的前中1/3(侧位)和中线(正位)时取出穿刺针针芯，将骨水泥调和至适当黏度(以挤出时呈牙膏状为宜)，用骨水泥套管加压注入椎体，侧位监视骨水泥的充盈和扩散情况。第2 天带腰围下床活动，拍摄站立位以患椎为中心的脊柱正侧位X 线片。

1.3 疗效判断标准

术后第3 天行疼痛评分，根据WHO 标准［6］，将疼痛缓解程度分为4 个级别:①完全缓解，治疗后完全无疼痛;②部分缓解，治疗后疼痛明显缓解，可正常行走;③轻度缓解，治疗后仍有疼痛，但较术前减轻;④无效，治疗后疼痛无减轻。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.00 统计分析软件对数据进行统计，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

患者平均手术时间为31 min(25～55 min);骨水泥注射量为1.9～4.5 mL，平均3.8 mL。术后随访1年。

2.1 疼痛缓解程度

观察患者术前、术后疼痛变化，结果显示所有患者术后疼痛均明显缓解，3组患者疼痛减轻程度和功能的改善程度相似(见表1)。

表1 术后疼痛缓解情况Tab.1 Easement of pain postoperation

2.3 椎体高度

椎体高度恢复情况用矢状面指数(sagittal index，SI)表示，SI=椎体前缘高度/后缘高度。A组术前SI 平均为55 %(39 %～64 %)，术后恢复至平均87 %(77 %～92 %)。B组术前SI 平均为47 %(42 %～60%)，术后恢复至平均67 %(53 %～72 %)。C组术前SI 平均为52 %(30 %～56 %)，术后恢复至平均57%(39 %～62%)。3组间差异有统计学意义(P＜0.05)，A组椎间高度恢复最好，B组次之，C组最差。

2.4 并发症

评价者用盲法记录患者术后并发症发生情况。3组均未出现骨水泥本身的并发症，如血压下降、骨水泥栓塞、骨水泥反应综合征等。未出现神经损伤症状、脊椎感染、一过性疼痛加重等情况。随访期间疗效均满意，无手术后遗症及伤椎高度明显丢失情况。

A组椎体周围骨水泥渗漏3例、穿刺孔处血肿5例、拖尾现象2例，再次骨折和邻近椎体骨折2例。B组骨水泥1例渗漏至椎管内，2例至邻近椎间隙，2例至椎旁，1例渗漏至椎间隙和椎旁;穿刺孔处血肿2例，未发现拖尾现象，再次骨折及邻近椎体骨折3例。C组穿刺孔处血肿1例，未发生骨水泥椎体周围渗漏拖尾，再次骨折和邻近椎体骨折2例。3组患者典型病例影像学资料见图1～3。

图1 A组典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in Group A

图2 B组典型病例影像学资料Fig.2 Radiologic data of a typical patient in Group B

图3 C组典型病例影像学资料Fig.3 Radiologic data of a typical patient in Group C

3 讨 论

对于非手术中治疗失败的患者，骨折椎体存在着以椎体后部为轴的“张合”运动，进行外科干预是恰当的，成形后能消除骨折部位的异常活动并恢复椎体强度，从而重建脊柱的稳定性并改善相关功能［7-8］。

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折可导致椎体高度降低和后凸畸形，在行患椎骨水泥填塞强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动，固定的机械因素较肯定［9］。其次骨水泥细胞毒性、渗透或压迫作用及骨水泥聚合时放热等可破坏周围感觉神经末梢起到止痛作用。

如何把握干预寻找一个适当的时间点、是非手术治疗还是介入治疗可使患者获得最大的治疗收益是摆在脊柱外科医师面前的问题。本研究的经验是结合体格检查及MRI 信号改变，针对引起疼痛的患椎椎行手术。本组病例选择单节段骨折患者，使可比性更强。结果显示疼痛缓解和并发症发生情况与骨折后选择不同的时间进行手术无明显相关，病程＞6周接受手术也并无骨水泥渗漏等并发症增高的情况［10］。在改善患者疼痛方面急性和亚急性椎体压缩骨折患者均满意［11］。3周内行PVP 手术，能早期使椎体稳定并下床活动，患者术后恢复快，接受程度好，对新鲜骨折造成的后凸畸形更易纠正，主观满意度良好。疼痛的缓解可能和楔形压缩致脊神经后支牵张有关。此时间段行手术避免延长卧床时间带来的风险以及患者适应疼痛的情况。骨水泥的充盈范围要略大于其他2组，且更均匀一些，更能有效地恢复骨折椎体的高度。这和俯卧位穿刺，部分复位可能相关。＞3周的病例此时椎体骨质结构不均匀，往往呈不愈合状态而转变为慢性骨质疏松性椎体压缩骨折，导致骨折复位不充分，疼痛的缓解率偏差，椎体高度恢复不理想。病程＜3周的疗效要优于3～6周，＞6周的患者椎体高度恢复不明显，往往残余后凸畸形。关于远期疗效，原椎体再次新发骨折以及邻近节段的骨折，病程＜3周患者的发生率低于病程＞3周的患者，A组椎体后凸畸形恢复较好，再次就诊的概率降低。

综上所述对于单节段胸腰椎骨质疏松性压缩骨折，在排除其他严重合并症的情况下应尽早行PVP手术。

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