369例清洁手术预防用药分析

李新雯

现根据2004年8月卫生部等联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)以及2009年卫办医政发<2009>38号文对河南省第二人民医院2010-01～12每月回顾性调查经手术治疗的患者的病历。逐份填写调查表,其中包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、手术名称、手术时间, 抗菌药物名称、用法、用量、使用起止时间, 术后感染情况, 术后愈合情况等内容。分析其用药的合理性以提高合理用药水平。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机抽取本院外科2010-01～2010-12出院病例369份, 手术主要涉及甲状腺、乳腺、腹股沟斜疝三种普外科最常见手术。

1. 2 调查方法 采用回顾性横断面调查方式, 对369例入选病例逐份填写调查报告。调查内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、住院天数、术前术后抗菌药物的使用时间、抗菌药物使用的品种及疗程、联合用药、继发感染及不良反应等。

1. 3 抗茵药物使用合理性判断标准 参照《指导原则》和38号文件及相关文献对围手术期抗菌药物的应用进行合理性分析。具体预防性用药的基本原则为：Ⅰ类切口即清洁切口手术一般不预防使用抗菌药物, 确需使用时, 要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。①预防用药抗菌药物选择：38号文件规定颈部外科(含甲状腺)手术、乳腺手术、腹外疝手术均选第一代头孢菌素, 头孢唑啉或头孢拉定。患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时, 针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素, 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南, 大多两者联合应用。②预防用药的最佳时机和持续时间：给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》, 术前0.5～2 h内, 或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 h或失血量>1 500 ml, 术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24 h, 个别情况可延长至48 h。③抗菌药物剂量选择：头孢唑啉 1～2 g；头孢拉定 1～2 g；头孢呋辛 1.5 g；头孢曲松 1～2 g；甲硝唑 0.5 g［1］。

2 结果

2. 1 一般情况 369份病例中包括甲状腺手术142例(38.48%), 乳房手术126例(34.15%), 疝修补术101例(27.37%),手术均为I类切口手术, 均为择期手术。男 153例(41.46%),女216例(58.54%), 年龄13～84岁, 平均44.7岁；住院3～28 d,平均住院12.2 d。

2. 2 抗菌药物使用率及使用种类 在369份病例中有230例(62.33%)在围手术期预防性的使用了抗菌药物, 未使用抗菌药物者为139(37.67%)。具体使用情况见表1。

使用的抗菌药物的种类一共有四类：头孢菌素类、青霉素类、克林霉素类和喹诺酮类。其中使用最多的为头孢菌素类, 主要有第一代头孢头孢唑啉、头孢拉定和第二代头孢菌素头孢替安。第二代头孢有头孢呋辛。头霉素类有头孢美唑、头孢西丁。具体用药种类、规格及数量见表2。

表1 抗菌药物使用率

表2 抗菌药物使用种类、规格及数量

2. 3 给药途径 给药途径多采用静脉滴注数天后, 改用口服抗菌药物作为续惯用药。

2. 4 抗菌药物首剂给药时间和持续时间 在围手术期预防使用了抗菌药物的230例中, 首剂抗菌药物给药时间为：术前0.5～2.0 h使用抗菌药物占98.26%。其中有9例(3.91%)未按标准在规定时间内带药(带药时间手术2 h前或术后方开始用药), 乳房手术3例和甲状腺手术2例用药时间不在术前预防用药范围内；疝修补术有4例术后方给与预防用药。

术后抗菌药物维持使用时间<24 h有176例(76.52%)、<48 h有18例 (7.83%)、>48 h有 36例(15.65%)。

2. 5 医院感染 调查中共有5份发生医院感染, 占总人数1.36%。医院获得性肺炎1例, 占总人数0.27%, 占医院感染的20%；手术切口感染4例, 占总人数的1.08%, 占医院感染的80%。预防用药发生医院感染4例, 感染率1.36%, 其中切口感染3例, 切口感染率0.81%；未预防用药的139例中只有1例在手术3 d后发生切口感染, 感染率为0.27%。

3 讨论

Glassen的试验证明了手术前或手术开始时采用抗菌药物预防可以明显降低术后感染。手术伤口比正常组织更易于被细菌粘附定植：从切开之时起直到创口闭合之后的一段时间(4 h左右)内, 手术部位组织中持续地维持足够的抗菌药物浓度是必要的导致了近年来术前预防用药的种类和病例数较以往有所增加。但这并不能成为不合理使用抗菌药物的借口。抗菌药物的不合理使用不但增加了患者经济负担, 浪费国家医疗资源, 更重要的是它可能会导致菌群的失衡、脏器功能损害、使细菌耐药性增加从而增加医院感染的风险［2］。

3. 1 用药指征掌握不严 对于清洁手术, 一般认为除非患者机体抵抗力差, 如免疫功能低下、白细胞数低等情况, 预防性使用抗菌药物没有多大的必要［3］。在本次调查的369例清洁手术患者中, 虽然有139例(37.67%)患者没有使用抗菌药物, 但是仍有230例(62.33%)清洁手术预防性的使用了抗菌药物。与《指导原则》中的“一般不预防使用抗菌药物”有着很大的距离。这不仅造成了医药医院了浪费还增加了患者的经济负担。

3. 2 预防用药的最佳时机和持续时间 一般术前预防性使用抗菌药物多提倡在术前0.5～2 h为宜, 以期达到细菌侵入组织时, 组织中已存在较高的药物浓度。用药时间过早, 药物被机体代谢, 血药浓度会导致降低, 当低于有效浓度时, 将使用的药物难以达到预防感染的目的, 且易照成细菌耐药性的产生。230例手术预防性使用了抗菌药物的患者中, 有10例手术未在规定的时间内给予手术前预防用药, 其中6例注明用药时间不在术前预防用药范围内, 4例在术后方给与预防用药。根据《指导原则》“总预防用药时间一般不超过24 h, 个别情况可延长至48 h。”在230例预防性使用抗菌药物患者中术后抗菌药物维持使用时间<24 h有176例(76.52%)、<48 h有18例(7.83%)、>48 h有36例(15.65%)。有36例未达到要求, 在增加了患者的经济负担的同时也加大了产生耐药性的可能。

3. 3 预防用药品种选择 此次调查中, 第1代头孢菌素, 第2代头胞菌素在I类切口手术中分别列第l位和2位, 其他还有林可霉素类、青霉素类、喹诺酮类。《指导原则》及38号文件规定甲状腺、乳腺、斜疝手术预防用药只能用一代头孢,青霉素阳性时可选用克林霉素。调查中只有125例用了一代头孢。存在用药档次过高, 抗菌谱广, 所选药物对易感病原菌株的针对性不强, 另外在38号文件中对氟喹诺酮类药物的应用进行了详细说明, 其经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病则要在病情和条件许可情况下, 参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果给予目标治疗；并严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

［1］ 中华人民共和国卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则. 北京：中华人民共和国卫生部, 2004:3.

［2］ 周燕文, 凌建国, 王峻, 等. 3367例清洁伤口术预防性应用抗生素的调查. 中国药房, 1999, 10(1)：33-34

［3］ 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用.医学研究杂志,2007, 36(4):7-8.