下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响

汪宗保 徐亚林 廖威明 陆晴友 陈朝晖 匡光志

下胫腓联合损伤尤其是在运动员中是比较常见的, 需要强调踝关节功能的早期恢复, 以便患者能快速而更好地恢复正常生活和运动, 如此以来, 手术螺钉固定后早期高质量功能恢复, 要求对治疗方法术后功能仔细评估, 更多的临床医生都在取出内固定后指导患者活动, 对早期是否需要确切的活动一直也欠缺更多的量化数据支撑。关于踝骨折内固定后早期关节活动到底是否改善预后仍存在争论［1］。以往国外有研究评估了早期踝骨折内固定手术后活动的远期效果, 他们认为骨折固定术后早期活动对于踝远期预后并没有表现出明显的优势［2］。

对于下胫腓联合韧带损伤的患者来说, 据检索并没有人去做试探性的统计。下胫腓联合是否固定, 相对于胫腓骨骨折的患者有一定的区别, 下胫腓联合被认为是有一定活动的“滑膜关节”［3］。本文试探性探讨固定下胫腓联合与早期活动踝对其预后的影响程度。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集了19例通过术中拉钩试验证实有下胫腓联合损伤而常规螺钉固定的患者, 其中有12例合并有踝骨折, 7例为单纯性的下胫腓联合损伤, 所选取的病例排除了以往任何慢性踝疾病或其他伴有的骨骼损伤, 年龄18～46岁, 全为男性。多为运动伤, 其他为直接外力挤压伤。均随访12周后进行踝关节评估。病例跨度时间：2011年1月～2013年2月。

1. 2 方法 患者均采用常规皮质骨螺钉位于胫距关节上方2 cm, 从腓骨中间斜向前30°拧入穿至胫骨双皮质固定下胫腓联合。术后均采用了踝中立位石膏托支持2周, 分为2组：踝早期无活动组和早期活动组, 其中前者10例：以往手术固定下胫腓联合后未做任何早期规范化的踝活动；后者活动组9例：手术后24小时开始进行规定的背伸不超过10°和跖屈5°的屈伸动作, 每天做3次, 上午1次, 下午2次, 每次做15 min。该2组患者14 d切口拆线, 再换成膝以下管形石膏部分自身体重负重拄拐行走。6周后管形石膏拆除, 再重复以往屈伸活动, 部分负重2周维持至8周结束后取出螺钉, 正常自身体重负重行走, 但身体暂时不能额外负重物。评估指标：每例患者的双侧(正常踝和患踝)踝屈伸活动角度差值, 双踝步态对称占比, AOFAS踝-后足评分总分。

1. 3 统计学方法 本研究所得的计量资料以均数标准差(±s)表示, 采用SPSS15.0版统计学软件包进行分析, 组间比较双样本t检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

早期活动组与早期无活动组相比, 踝关节在屈伸活动范围、AOFAS评分变化前者有高于后者的趋势, 但是无统计学意义。每组患者个体中其步态对称所占比例活动组要大于明显无活动组。见表1。

表1 双踝活动范围差值、步态对称占比、AOFAS和后足评分总分

3 讨论

踝关节功能早期恢复是各类踝疾患者群追求的目标, 也是其治疗的基本原则。下胫腓联合损伤的康复评估早期活动与不活动对下胫腓联合损伤踝关节功能具体有无差异或差异在何处, 其结果可以对患者和临床医生有个明确的指向。

由于下胫腓联合是符合关节结构功能的滑膜关节, 关节直接通过坚强的内固定金属螺钉使得下胫腓联合处于制动状态, 关节长时间的制动会导致相关节的结构愈合存在一定的病理状态, 影响联合韧带的生理愈合［4］, 可导致纤维联接处出现骨性融合或骨化［5］、僵硬等, 尤其是对运动员的运动质量产生一定影响, 尸体实验研究也表明螺钉会损害完全的踝关节背屈, 随着负荷的变化限制了胫距关节旋转和导致关节运动不协调。以往, 有几项研究双踝和三踝骨折的患者, 比较了关于早期负重活动和延迟负重以及关于术后即均积极活动等研究, 这其中他们的研究方法既有类似又有不一致的地方, 但对预后结果来说未见明显差异［6］。最近国外有文献［7］综述表明不同类型的踝骨折预后会有明显差别, Lauge-Hansen SER-2比SER-4型骨折远期预后有明显优势, Weber A型骨折并不比Weber B在远期预后好。

本文通过有限的病例初步探讨下胫腓联合固定后早期活动与不活动两者之间在某些方面有何差别, 包括双侧踝屈伸活动角度差值, 双踝步态对称所占比例, 并利用了美国足踝关节协会(AOFAS)的踝-后足评分反映踝关节功能, 每例患者双侧踝屈伸活动角度差值是用来表明关节活动受限的定量统计, 步态对称性反映了行走的协调程度, 也反映踝关节的部分功能。由于关节活动度和步态的重要性, 故将其列出作为强调。根据本研究评价结果：早期活动组与无活动组相比,踝关节在背屈和跖屈活动范围、AOFAS评分变化前者有高于后者的趋势, 但是P>0.05, 差异无统计学意义。而对每组患者个体中其步态对称性所占比例来说, 早期活动组要大于无活动组, 统计学P=0.02 <0.05, 也就是说, 在下胫腓联合损伤坚强的金属螺钉内固定术后, 早期规范化活动踝明显可以提高行走步态的协调性, 而在关节活动范围和AOFAS的踝-后足评分总分上虽无明显差异, 但有好转趋势, 这种趋势到底有无结论性的认定, 尚需要更多的病例来佐证。不过有一点可以肯定：在不影响受损组织愈合的情况下, 早期活动可以加快改善速度。对最终的预后影响程度如何尚需要进一步更多样本前瞻性多中心的探索。

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［4］ Walsh S, Frank C, Shrive N,et al. Knee immobilization inhibits biomechanical maturation of the rabbit medial collateral ligament.Clin Orthop Relat Res, 1993,(297):253-261.

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