308nm准分子激光联合卡泊三醇软膏治疗寻常性银屑病疗效观察

易雪梅，丁杨峰，于宁，马骏，苏丽娜

（上海市皮肤病医院，上海200435）

银屑病是一种多基因遗传背景下，由T细胞介导引起并维持的自身免疫性疾病。我科自2011年1月—2011年7月采用随机、开放、平行、自身对照试验，观察了308准分子激光联合卡泊三醇软膏外用治疗银屑病的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选30例符合寻常性银屑病诊断标准，采用银屑病皮损面积和严重指数（PASI）评分，总评分PASI≤10的轻、中度的银屑病患者。均为2011年1月—2011年7月在我院就诊的门诊及住院患者。所有患者自愿签署知情同意书。

1.1.1 入选标准 患者年龄在18～65岁，诊断明确病情稳定的寻常性银屑病；无紫外线过敏史及光敏性疾病；近2周内未外用维甲酸制剂、皮质类固醇激素及免疫抑制剂，4周内未系统应用银屑病药物，无其他系统性疾病或皮肤疾病，女性患者就诊时排除妊娠期和哺乳期。

1.1.2 排除标准 患者年龄<18岁、>65岁；患有光敏性疾病；妊娠期、哺乳期妇女；患有高血压、急慢性心功能不全、神经精神障碍者；最近4周内服用免疫抑制剂、光敏性药物及接受过光疗者。

1.2 治疗方法

1.2.1 采用随机、开放、平行自身对照试验 将符合入选标准的患者体表皮肤沿躯干中线分开，采用随机数字法选择一侧皮损为治疗组，给予308 nm准分子激光（重庆德马光电技术有限公司，型号：XECL-308，波长308 nm）照射。照射前测定最小红斑量（minimal erythema dose，MED），平均初始量为150 mJ/cm2，后续剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定。红斑持续时间小于24 h，治疗剂量提高50～100 mJ/cm2，红斑持续时间24～48 h，治疗剂量保持与上次一致，红斑持续时间48～60 h，治疗剂量降低50～100 mJ/cm2，红斑持续时间60～72 h或出现水疱、灼痛等症状，则停止治疗，于上述症状基本消退后再行治疗，下次治疗较原剂量降低100 mJ/cm2，治疗2次/周，疗程8周。治疗组同时给予卡泊三醇软膏（爱尔兰励奥制药有限公司，15 g/支，医药产品注册号H20100803）外用，2次/d。对照组单纯应用308 nm准分子激光照射治疗，2次/周，疗程8周。疗程结束后临床痊愈的患者外用20%尿素霜以起到润肤、预防复发的作用，无效患者改用其他疗法。

1.3 疗效判定 采用PASI评分及308 nm准分子激光累积剂量对患者进行治疗前后评估，PASI评分根据红斑、浸润、鳞屑程度计0～4分，皮损面积计0～6 分，PASI总分值：0.1×头皮面积分×头皮严重分+0.2×上肢面积分×上肢严重分+0.3×躯干面积分×躯干严重分+0.4×下肢面积分×下肢严重分。治愈：PASI评分下降≥90%，显效：PASI评分下降60%～90%，好转：PASI评分下降20%～60%，无效：PASI评分下降<20%。有效率：治愈数+显效数/患者总例数×100%。治疗结束后随访6个月记录PASI得分。

1.4 安全性评价 入选的所有病例进行安全性分析。用药后每次就诊时详细询问、记录患者用药期间出现的不良反应，若发生则记录其发生时间、表现及转归。发生严重不良反应退出观察者视为无效。

1.5 统计学分析 实验数据采用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，治疗前后数据配对资料采用方差分析，2组治愈率、总有效率之间比较用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

入选的30例患者均完成治疗，其中男17例，女13例，平均年龄（42.35±5.56）岁，平均病程（12.25±4.78）年。MED：0.10：n＝5，0.15：n＝7，0.20：n＝8，0.25，n=6，0.30：n＝4。

2.1 临床疗效比较 治疗4周和8周时2组PASI积分均明显降低（P<0.05），而2组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。疗程结束时治疗组和对照组有效率分别为 86.67%和 83.33%（P＞0.05），见表2。

疗程结束时治疗组308 nm准分子激光平均累积量为（5.47±2.06）J/cm2，明显低于对照组（7.25±2.23）J/cm2（P<0.05）。随访期间有6例患者脱落，其中2例复发，再次治疗，1例退出，3例失访，其余患者持续随访到半年。随访半年治疗组PASI积分（3.28±0.62），明显低于对照组（5.02±1.05）差异有统计学意义（P<0.05，n=24）。

2.2 不良反应 疗程结束时几乎所有患者出现不同程度的色素沉着。治疗过程中治疗组和对照组各有5例患者发生相同的不良反应，其中3例照射区域出现红斑灼热伴瘙痒，2例出现水疱。其发生红斑灼热不良反应的患者症状较轻微，经过局部冷敷处理，未影响治疗；发生水疱的患者停用2次照射治疗并给予抽疱湿敷处理后逐渐缓解，未影响疗效观察。随访半年时大部分患者色素沉着变淡，部分消退。

表1 2组治疗前后PASI积分比较 （±s）

表1 2组治疗前后PASI积分比较 （±s）

注：▲与治疗前比较，P<0.05，* 与对照组比较，P<0.05。

组别 治疗前 4周 8周 半年治疗组 9.58±1.23 2.13±0.49▲ 0.76±0.29▲ 3.28±0.62*▲对照组 9.81±1.02 2.58±0.32▲ 0.83±0.21▲ 5.02±1.05▲

表2 2组银屑病患者疗效比较 例

3 讨论

银屑病的主要病理变化为表皮角化过度、角化不全、真皮浅层血管扩张及炎症细胞浸润。卡泊三醇为维生素D3类似物，可抑制角质形成细胞过度增生并诱导其正常分化对抗银屑病的病理变化[1-2]，从而成为目前银屑病治疗的常用药。近年有报道单独应用308 nm准分子激光对斑块型银屑病有效[3-4]。

本研究采用自身对照方法旨在消除比较对象之间不平行的问题，使得对象相对一致，结果更可靠，但对患者依从性要求很高，本研究入组的所有患者均自愿签署知情同意书，依从性较好。本研究显示观察8周时，308 nm准分子激光联合卡泊三醇软膏组和单独应用308 nm准分子激光组的PASI评分组内比较均明显下降（P<0.05），有效率分别为86.67和83.33%。表明308 nm准分子激光治疗寻常性银屑病起效快、疗程短、效果显著。治疗4周和8周时2组间PASI积分下降和疗效比较差别无统计学意义（P＞0.05），可能与卡泊三醇起效比较慢有关；但随访半年时显示治疗组的PASI积分为3.28±0.62，明显低于对照组的 5.02±1.05，P<0.05，提示可能308 nm准分子激光与卡泊三醇联合应用可较长时间抑制角质形成细胞的炎症反应而维持较长时间的稳定期。而且疗程结束时治疗组激光平均累积量为（5.47±2.06）J/cm2，明显少于对照组的（7.25±2.23）J/cm2（P<0.05），从而可以相应减少激光的不良反应。因此，建议临床应用两者联合治疗，能减少激光累积量，延长缓解期，降低复发率，减少并发症，避免病情加重和转型，可提高患者生活质量。

本研究显示308 nm准分子激光的近期不良反应主要是红斑、瘙痒和水疱，但治疗前进行MED测定，并认真观察记录可尽量减少该类不良反应出现，出现后及时处理，亦不影响疗效。远期不良反应主要是色素沉着，随访半年后基本能恢复。

本研究显示寻常性银屑病采用308 nm准分子激光治疗安全有效，联合卡泊三醇软膏治疗远期疗效更佳。但长期疗效与不良反应还有待进一步临床观察。

[1] Kragballe K.Calcipotriol:A new drug for topical psoriasis treatment[J].Pharmacol Toxicol,1995,77:241-246.

[2] Schmitt J,Meurer M.Combined topical therapy of psoriasis:Position of calcitriol and vitamin D analogs[J].Hautarzt,2006,57:679-684.

[3] Gattu S,Rashid RM,Wu JJ.308-nm excimer laser in psoriasis vulgaris,scalp psoriasis,and palmoplantar psoriasis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2009,23:36-41.

[4] Han L,Somani AK,Huang Q,et al.Evaluation of 308-nm monochromatic excimer light in thetreatment of psoriasis vulgaris andpalmoplantarpsoriasis[J].PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed,2008,24:231-236.