结直肠肿瘤患者围手术期营养支持

于健春

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结直肠肿瘤患者围手术期营养支持

于健春

于健春教授、博士生导师。现任中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院普外科副主任。主要从事普外科、胃肠外科与营养代谢及肠外肠内营养有关的临床及基础研究工作。主要学术兼职：中华医学会肠外肠内营养分会候任主任委员、卫生部临床医师科普专家委员会委员、北京医学会肠外肠内营养专业委员会主任委员、中国临床营养学会委员、北京医学会理事、中国抗癌协会胃癌专业委员会委员、北京医师协会理事、中华医学会科技奖评审专家、卫生部营养专业标准委员会委员、北京市科学技术继续教育委员会专家。1996年至2002年曾获卫生部、北京市及国家级科技进步二等奖。在北京开展多学科规范化肠外肠内营养临床应用，热心培养中青年委员及专业骨干，开展多中心临床研究，特别是在多学科规范化肠外肠内营养普及推广教育工作中有突出贡献，荣获2010年北京医学会工作贡献奖。

性肿瘤已成为人类健康的主要杀手。我国结直肠癌患者数量逐年上升，老年患者居多，营养不良及贫血发生率高，但常被临床医师忽视，尚缺乏系统、规范的治疗。结直肠外科住院患者入院后24～48h内应进行营养风险筛查与评估，围手术期合理肠外肠内营养支持治疗，特别是术后早期肠内营养,能够促进结直肠手术患者的术后康复，减少并发症及节省医疗费用，使结直肠手术患者获益。对于缺铁性贫血患者，围手术期提倡补铁治疗，有利于保护患者免疫功能和康复，减少输血及相关并发症，有利于结直肠肿瘤患者手术、康复及预后。

结直肠肿瘤； 营养不良； 贫血； 肠外营养； 营养风险； 补铁治疗

恶性肿瘤已成为人类健康的主要杀手。我国结直肠癌患者数量逐年上升，并且老年患者居多，营养不良及贫血发生率高[1]，但常被临床医师忽视，缺乏系统、规范的治疗。另外老年患者常伴发多种慢性疾病，加之牙齿咀嚼、味觉、消化功能减退，可不同程度影响患者的营养状态。在手术的应激刺激下，导致营养需求的增加，如不加以补充和调整，会影响患者术后恢复和预后。结直肠癌由于肿瘤本身造成的营养代谢异常、进食和吸收障碍，加上手术及放化疗的打击等，均可导致和加重营养不良，使患者对治疗的耐受力下降，导致手术后发生并发症、死亡率增高，住院时间和康复时间延长，直接影响疗效与预后。

结直肠癌外科住院患者入院后24～48 h内应进行营养风险筛查与评估[2]，围手术期合理肠外和肠内营养支持治疗，特别是术后早期肠内营养，能够促进胃肠手术患者的术后康复，减少并发症及节省医疗费用，使手术患者获益。对于缺铁性贫血患者，围手术期提倡补铁治疗，有利于保护患者免疫功能，减少输血及相关并发症，改善患者康复和预后。

通过20多年的临床研究，有关围手术期肠外和肠内营养支持的作用已明确，围手术期营养支持使营养不良患者获益，特别是已存在营养不良的患者或存在营养风险的高危患者。拟行手术的所有患者均应行营养风险筛查和营养状态评定。存在中重度营养不良的患者应考虑术前进行营养支持。并注重考虑术前、手术日及术后三个阶段的营养计划。

根据患者病情、代谢及应激状况[3]，选择蛋白质或氨基酸0.8～1.5 g·kg-1·d-1，脂肪1.0 g·kg-1·d-1(占非蛋白热量30%～50%)。危重患者急性应激期营养热量目标83～105 KJ·kg-1·d-1；应激与代谢状态稳定者，能量适当增加至105～125 KJ·kg-1·d-1；体脂异常状况应作调整：肥胖患者应降低至公斤体重热量42～63 KJ·kg-1·d-1；严重营养不良患者应增加热量至125～167 KJ·kg-1·d-1。(注：体重指数(body mass index,BMI)lt;18.5低体重，营养不良风险较高；BMI：18.5～23.9理想体重；BMI：24～27.9超重；BMI≥28,肥胖)

一、营养风险筛查与评估

营养风险(nutrition risk)指目前营养状况和因应激代谢临床情况导致营养需求增加而影响临床结局的风险。术前进行营养风险筛查和评估，目的在于让患者抵御手术应激和减少手术风险。

2003年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)颁布营养风险筛查指南NRS2002评分(nutrition risk screening 2002)是基于128个询证医学结果得出的营养风险筛查工具。以NRS评分大于或等于3分的胃肠手术患者和肿瘤患者进行营养支持治疗最为受益。根据目前国内外公认的原则，首先应对入院24～48 h患者进行营养风险筛查和评估[2]，包括初筛和终筛两步骤：初筛内容包括4项，近期体重下降、近期进食量、目前体重指数(BMI)、疾病严重程度或预测其它营养不良风险。如有一种问题存在，随即进入终筛。其中包括营养状况评分(0～3分)、疾病严重程度评分(0～3分)及年龄评分(0～1分)。第一步：初筛是否BMIlt;20.5、近3个月体重是否下降、本周进食量是否减少、患者病情是否危重。上述任何问题回答“是”，进入筛选2；所有问题答“否”，则每周询访。如患者计划接受大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生。第二步：终筛术前营养评估应根据患者的病史和体格检查、疾病状态、功能评估、实验室检查、体液平衡情况而进行。如NRS评分gt;3分、存在营养高风险或中重度营养不良，手术前进行1～2周以上的营养支持，围手术期加强营养支持，能明显降低手术后的并发症和死亡率[2]。

二、围手术期肠外肠内营养支持的实施要点

(一)三个阶段的营养策略

1.手术前：有研究已证实严重营养不良患者术前进行肠外或肠内营养支持1～2周，可明显改善手术后的结局；但营养状态异常或只有轻度营养不良患者术前进行肠外或肠内营养支持，对患者无益或增加发生并发症的风险。

对于手术前不全肠梗阻，合并中至重度营养不良、无法耐受手术的患者，可予营养支持治疗1～2周，应首选肠内营养[3]，可选无渣要素型肠内营养制剂或整蛋白型肠内营养制剂(不含膳食纤维)进行口服或鼻胃管管饲，既可改善营养状况和手术耐受性，也有利于手术前肠道准备，降低手术并发症，特别是肠道菌群紊乱和吻合口瘘的发生。

对于完全性肠梗阻，合并中、重度营养不良、无法耐受肠内营养和手术的患者，可选肠外营养[3-5]。如需要肠外营养2周以内，可选择经外周静脉行肠外营养；预计肠外营养支持2周以上的患者，肠外营养液配制中应添加谷氨酰胺双肽制剂，可采用经外周至中心静脉置管或中心静脉置管进行输注。

2.手术当天：已公认的传统常规手术前禁食一夜，目前受到新的挑战。禁食可能产生不良结果：(1)抑制唾液和消化液的分泌；(2)抑制消化道活动性和内脏循环；(3)增加潜在的致病微生物亚群的毒性；(4)减少或抑制保护性菌群；(5)小肠和结肠的黏膜萎缩；(6)增加微生物移位；(7)减少抗氧化剂等重要因子的水平，可能影响术后全身性感染的发生率或严重程度。

进食或肠内营养优点：促进肠上皮细胞生长与功能恢复，局部营养作用刺激肠黏膜细胞的生长，促进胃肠激素分泌，唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统可供养保护性菌群，保护肠黏膜屏障。

快速康复的理论和实施，需要根据国情、院情及患者情况选择实施。根据患者营养需求及治疗的需要,可在麻醉下选择患者进行经锁骨下或颈内静脉至中心静脉置管，以便于术中输液和手术后肠外营养途径。

3.手术后：对于择期结肠手术患者的传统方法是通常要等到排气或排便后方可经口进食。自腹腔镜辅助结肠切除患者术后早期经口进食被证明是安全的方法以来[6],近年来的研究致力于择期全结肠切除、开腹结肠切除术后患者是否耐受早期进食。DiFronzo及其同事的研究证实[7],200例择期开腹结肠切除患者术后第2天可进清流食，术后第3天可进普食，无需鼻胃管，86.5%的患者能够耐受择期结肠术后早期进食，并不增加并发症；男性患者以及完全开腹结肠切除患者或全结肠切除对术后早期进食耐受性较差。

与腹腔镜辅助结肠切除患者相比，对于开腹结肠切除、年龄大于70岁的老年患者[6]，89.6%均能耐受术后第2天进清流食，术后第3天可进普食，无需鼻胃管，平均住院天数为3.6 d；14.9%发生术后并发症如：尿潴留、房颤、脑神经状态异常。Oritiz[8]及Petrelli等[9]证实开腹结肠切除术后可提前到第0天或第1天进流食到普食，早期进食是安全的，并不增加并发症。但手术时间较长、手术中失血较多或急诊的结肠切除患者[9]，对于术后早期进食耐受性差。

研究表明，手术后早期经口进食可改善患者预后，尤其是营养不良患者。大宗荟萃分析研究表明，鼻胃引流管增加并发症几率，特别是呼吸道感染；不建议无选择使用，除非患者必需。因此，对于手术前营养状况良好或手术后7 d之内有可能正常进食的患者，术后早期可进少量流食或肠内营养在国外已成为共识[10-12]。对于手术前已存在营养不良的患者或存在营养风险的高危患者，有证据显示营养支持获益包括：(1)术前已开始肠外或肠内营养的已发生营养不良患者，作为术前营养支持治疗的继续；(2)因手术后并发症导致手术后不能正常经口进食超过7～10 d；(3)既往已存在严重营养不良的患者急诊手术后；(4)既往营养良好的严重创伤或烧伤患者。

我院及国内外重要证据表明，肠内营养是首选方法，经口服或鼻胃管、鼻肠管、空肠置管途径肠内营养，或肠内营养联合肠外营养部分补充，均有利于患者康复。肠内营养或进食保护和维持肠屏障结构和功能完整性：70%～80%的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织内，保护肠屏障功能可降低发生感染并发症的风险。肠内营养的优点：发挥肠黏膜屏障的保护作用，增加向肝血流，刺激胃肠道激素的分泌，提高肝脏对营养底物的耐受性，避免了肠外营养相关并发症导管性感染及肠黏膜屏障损害。

如发生胃肠道瘘不愈，以往肠外营养可能是惟一救命的选择；但近年来肠内营养已使许多肠瘘患者自愈或促进了确定性手术后的肠功能恢复，减少了肠外营养并发症、住院时间以及医疗费用。

(二)肠内营养制剂选择

1.均衡的肠内营养(balanced enteral nutrition)：(1)标准整蛋白为氮源的肠内营养制剂(intact protein-base)具有口感好、使用方便、价格便宜等优点，经消化吸收，可提供均衡营养，产生谷氨酰胺，营养肠道黏膜，有利于吻合口愈合，降低并发症发生。选择含有可溶性膳食纤维，可在结肠被细菌发酵，产生短链脂肪酸，直接营养结肠黏膜，有利于维持肠道有益菌群，减少菌群紊乱；含不溶性膳食纤维制剂，有利于吸收水分，使粪便成型；有利于减少手术后便秘或腹泻以及吻合口漏的发生。(2)要素肠内营养(elemental)：包括氨基酸为氮源基础的肠内营养(aminoacids-base)，其适用于胃肠消化功能障碍者。水解蛋白为氮源的肠内营养(proteinhydrolysate-base)，适用于胃肠消化功能不全者。

2.特殊的肠内营养制剂：糖尿病专用型肠内营养制剂或免疫营养型肠内营养制剂。术后肠内营养支持主要受限于手术后胃肠道的耐受性。多数患者可采用标准型多聚合物肠内营养素(整蛋白型)，随耐受性改善而由少量逐步增加。有研究结果表明，术前数天采用75～83 KJ·kg-1·d-1的低热卡肠内营养，即使是感染患者，仍获良好效果。对于严重创伤和肿瘤患者，建议添加免疫营养素，较标准型营养素可能更具优势。

(三)术后早期肠内营养

肠内营养较肠外营养更符合生理，具有保护肠屏障功能、肝功能和免疫功能，促进胃肠道功能及蛋白质合成，降低应激反应及胰岛素抵抗，降低感染并发症和医疗费用等重要作用和优势。

为增加手术后肠内营养耐受性，降低并发症，提高营养支持治疗效果，我们提出了肠内营养临床应用新方法:“肠外肠内营养序贯疗法优化手术后早期肠内营养”的序贯疗法[13]。

手术后12～48 h进行早期肠内营养，可带来诸多优点，特别是增强免疫功能，减轻应激状态等。如胃肠功能允许，应首先选择肠内营养。肠内营养维持完整的肠功能，更符合生理：减弱全身炎症和分解代谢反应(如：高血糖)，保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力；保持肠屏障功能和完整性，降低肠通透性及肠道细菌移位；维护免疫功能、降低感染等并发症、死亡率、住院时间和医疗费用。

尽管多数手术后患者可以耐受标准型多聚合物肠内营养素，即整蛋白为氮源的肠内营养。但由于危重症及营养不良患者，手术后早期胃肠道功能障碍、对肠内营养耐受性差，常影响术后早期肠内营养的实施。为此，北京协和医院外科根据多年的临床经验与研究，凝练提出“肠外肠内营养序贯疗法优化术后早期肠内营养”；目的在于适应胃肠道手术后早期胃肠道功能特点，增加胃肠手术后肠内营养耐受性及效果，减少并发症和医疗费用，减少浪费。该方法已被临床研究证实安全可行。

肠外肠内营养序贯疗法具体方法:术后肠外营养3 d+早期肠内营养(术后第1天开始，经鼻肠管或空肠营养管)，即包括:(1)术后1～3 d以氨基酸为氮源的肠内营养制剂(300～600 ml/d，泵输注20～30 ml/h逐天增速、增量)；(2)术后第4天以短肽为氮源的肠内营养制剂(500～1 000 ml/d，泵输注30～50 ml/h逐天增速、增量)；(3)术后1～4 d肠内营养，提供热量不足部分由肠外营养补充；(4)术后5～7 d完全肠内营养，选择整蛋白型肠内营养制剂(500～1 500 ml/d，泵输注50～80 ml/h逐天增速、增量)，停用肠外营养。

(四)术后营养支持注意事项

1.肠外营养注意事项：尤其应注意避免盐和水过高或过低，避免高血糖，目标血糖应控制在6～8 mmol/dl。通常配方62～105 KJ·kg-1·d-1(非蛋白热卡)，脂肪乳剂应占总热卡的30%～40%。氨基酸1.0 g·kg-1·d-1，同时应补充电解质、维生素和微量元素。中心静脉插管后监测，对导管有关的感染的监测，当拔除中心静脉置管时，应常规进行导管周围皮肤及导管尖端细菌培养。输液系统的监护：除尘滤器、泵及各个连接点。

2.肠内营养有关并发症包括：胃潴留、腹胀恶心呕吐、腹泻、导管堵塞、导管脱出、肠扭转或肠梗阻。肠内营养实施注意事项：(1)浓度：注意渗透压，避免高渗腹泻；(2)速度：注意口服或输注速度，泵输注速率：空肠20～80 ml/h，胃50～120 ml/h；(3)温度：液体营养制剂当天应用或放置冰箱冷藏(勿冷冻)；室温使用，或营养管路加温30～40 ℃；(4)洁净度:注意护理员洗手及器具卫生，避免抗菌素及制酸药物过度使用；(5)适应度：根据胃肠功能选择合适的剂；(6)体位角度：建议患者半卧位，胃肠造影证实右侧卧位、左侧抬高体位更有利于胃排空，减少食道返流或误吸发生的风险。

3.营养指标监测评估及干预：体液平衡等监测，每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质及血脂监测。必要时可行氮平衡的监测。作为营养评价指标和炎症指标的血浆白蛋白(半衰期长约20 d)或前白蛋白(半衰期短约2 d)，在肝脏合成和分解代谢。当手术状况下，肝脏由合成内脏蛋白质转为优先合成急性相反应蛋白质，内脏蛋白质合成水平下降；肝功不全或衰竭也造成合成下降；蛋白分布变化、液体超负荷稀释、全身炎症反应；均可降低蛋白合成、增加分解，手术创伤、炎症或感染，均可促进毛细血管渗漏蛋白；如患者肝功能正常，建议营养支持和观察，应减轻炎症(选择微创手术、加用鱼油静脉制剂等)、去除感染因素(引流)；不建议手术后常规补充白蛋白或血浆制剂。对于高甘油三酯血症患者，如血浆甘油三酯gt;4～5 mmol/L(350～450 mg/dl)，停用脂肪乳剂；甘油三酯增高2～3.5 mmol/L(190～260 mg/dl)，可隔日间断、少量缓慢输入脂肪乳剂，同时注意输注率：减少长链脂肪乳剂(LCTlt;0.1 g·kg-1·h-1)，建议选择中长链脂肪乳剂或结构中长链脂肪乳剂(MCT/LCTlt;0.15 g·kg-1·h-1)。

三、免疫营养素

具有营养和免疫双重功能的免疫营养素包括：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、Omega-3多不饱和脂肪酸等。谷氨酰胺是体外细胞培养所必需的氨基酸，能够促进机体细胞生长和蛋白质合成，增强免疫细胞功能；肿瘤化疗患者应用谷氨酰胺，可明显减轻黏膜炎以及腹泻的发生率；Omega-3多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid)对多种恶性肿瘤具有抑制作用，具有降低炎症、和恶病质作用。以往研究表明，危重患者应用富含精氨酸的免疫营养素预后不良，不宜提倡使用；近年来研究表明：手术后应用含免疫营养素的肠内营养可使患者受益。

四、肿瘤相关性贫血

贫血患者中，有相当患者患消化道恶性肿瘤，但临床各科医师对此常重视不足。我们对北京8家三甲医院普外科结直肠恶性肿瘤患者手术前后肿瘤性贫血、缺铁性贫血的发生率及其治疗现状进行调查发现[14]:在131例结直肠癌中，手术前肿瘤相关性贫血、缺铁性贫血的发生率分别是37.4%、61.2%，以老年患者中显著。在结直肠肿瘤中，右半结肠癌合并肿瘤相关性贫血的比例最高达45%；手术后两者各自的比例上升至57.6%、76.7%。消化道肿瘤性贫血的术前治疗率为10.3%术后为22.67%，50%以上的肿瘤性贫血患者接受输血治疗，但目前缺乏系统、规范的肿瘤性贫血治疗。

对于贫血患者，建议检查相关指标(血常规、叶酸、维生素B12及血清铁系列)，如确定为缺铁性贫血，提倡补铁治疗：可予短期补充静脉铁剂(蔗糖铁)或较长期口服铁剂3个月，可安全有效改善贫血，有利于保护患者免疫功能和康复，减少输血及相关并发症，有利于肿瘤患者康复及预后。

五、小结

结直肠外科住院患者入院后24～48 h内应进行营养风险筛查与评估，对存在营养风险和营养不良的高风险患者，及早进行营养支持治疗计划，对于已存在严重营养不良患者术前进行肠外或肠内营养支持治疗1～2周，能明显改善手术后结局，减少术后发生并发症。根据结直肠手术患者胃肠功能及营养状况，选择恰当营养途径进行围手术期合理肠外肠内营养支持治疗，特别是术后早期肠内营养，能够促进手术患者的术后康复，减少并发症及节省医疗费用，使手术患者获益。对于缺铁性贫血患者，提倡补铁治疗，有利于保护患者免疫功能和康复，减少输血及相关并发症，有利于肿瘤患者康复及预后。

总之，根据结直肠恶性肿瘤患者营养状况及胃肠功能，选择性地采用围手术期营养支持，能够促进肿瘤患者的术后康复，减少并发症，使患者获益。

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Perioperativenutritionalsupportincolorectalcancerpatients

YUJian-chun.

DepartmentofGeneralSurgery,PUMCHospital,CAMSandPUMC,Beijing100730,China

Correspondingauthor:YUJian-chun,Email:yu-jch@163.com

Malignant tumors have become a major killer of human health.The incidence of colorectal cancer increased year by year in China,especially in elderly patients with malnutrition and high incidence of anemia.But these situations are often neglected by clinicians and requiring the systemic treating standard.Nutritional risk screening and assessment for colorectal surgery patients should be carried out within 24-48 hours after admitted.The patients could benefit from better recovery after colorectal surgery, furthermore,they could suffer less complications and save more costs from reasonable perioperative parenteral and enteral nutrition support,especially from early postoperative enteral nutrition.Perioperative iron supplement is advocated for patients with iron deficiency anemia.It helps in protecting the patient’s immune function,as well as reducing the risk of blood transfusion and related complications.Systemic perioperative nutritional support will benefit the colorectal cancer patients in surgical recovery,rehabilitation and prognosis.

Colorectal neoplasms； Malnutrition； Anemia； Parenteral nutrition； Nutritional risk screening and assessment； Iron supplement

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.03

科技部国家科技支撑计划(2008BAI58B02)北京市卫生局医疗卫生科技成果和适宜技术推广项目(TG2009-3)卫生部中央保健课题基金(B2009A094)

100730 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院基本外科(Email：yu-jch@163.com)

2012-12-20)

(本文编辑：陈瑛罡)