一例肺栓塞伴肺部感染患者的药学监护

于文源 侯继秋

肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。肺栓塞是常见的心血管急症 ,临床药师在临床实践过程中通过药学监护,协同临床医师,已达到最佳的治疗效果及最小的出血风险,对降低肺栓塞的病死率,减少药物不良反应事件的发生具有重要的意义。

1 病例资料

患者,男,40岁；因3 d前无明显诱因发热,体温最高39.1℃,伴有寒战,有咳嗽、咳少量白痰,偶尔带有暗红血丝,偶有气短,无呼吸困难。反复发热3 d,经检查,诊断为左肺肺炎、胸腔积液收治入院,入院后给予抗感染(静点莫西沙星注射液0.4g)、祛痰等治疗,经过3 d抗感染治疗,症状有了明显缓解,发热症状消失,血常规白细胞计数恢复正常,仍有咳嗽、气短及痰中带血丝的症状,辅助检查发现D-二聚体进行性增高,高度怀疑肺栓塞,给以肺动脉CTA检查,确诊为肺栓塞。

2 治疗经过

2.1 抗凝及溶栓 采取低分子肝素(4100 IU b.i.d.皮下注射)抗凝治疗,经评估病情,符合溶栓指征,2 d后给予溶栓治疗,方案如下：尿激酶负荷量25万U,静注10 min,随后以尿激酶150万U+0.9%氯化钠注射液500 ml,持续静滴12 h。

2.2 溶栓后序贯抗凝 患者经过溶栓治疗后,临床症状有了明显改善, D-二聚体降为值为1094,为巩固疗效,采用口服华法林抗凝,初始华法林剂量5 mg,q.d.口服,通过监测患者INR值,调整华法林用量。经过2周住院治疗,患者临床症状消失,复查肺动脉CTA正常,患者出院。

3 药学监护计划及效果

3.1 疾病宣教 耐心向患者及家属讲解病情及药物治疗的注意事项等,患者及家属表示能够理解并接受。

3.2 用药效果监护 抗凝及溶栓疗效分析：D-二聚体是血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体,纤维蛋白单体经活化因子Ⅹ交联后再经纤溶酶降解产生的特异性终末产物,为纤维蛋白降解产物中的最小片段。正常人血浆中基本无纤维蛋白降解产物,D-二聚体含量增高表明血浆中发生凝固反应,纤溶系统被激活可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一,因此,该指标可以反映肺栓塞疾病的程度,我们也可以根据该值判断肺栓塞的恢复情况。如下图为该患者体内D-二聚体变化图。

从上图分析D-二聚体数据可见溶栓及后抗凝治疗后,该患者明显好转,并保持稳定,临床症状也符合给图示变化。

3.3 用药安全性监护

3.3.1 监护患者生命体征,如体温、呼吸、心率、血压、血氧等,因肺栓塞患者病情变化快,进展迅速,必须对患者重点监护。

3.3.2 监护患者凝血功能,患者由于使用尿激酶溶栓、使用低分子肝素及华法林抗凝,药物的作用极易引起各种出血,要密切有计划的监护患者的凝血时间及INR值,还要严密监护患者有无出血征兆,如皮肤淤青、出血点、齿龈出血等都应重点关注。

3.3.3 监护药物间相互作用,患者使用华法林,药物相互作用较多,要研究使用药物间可能的相互作用,防止药物不良反应事件的发生。

3.3.4 监护患者的肝、肾、心功能及D-二聚体值,以判断疾病的恢复、进展情况。

3.4 监护结果 该患者在住院期间凝血及各项指标都得到很好的监控,治疗过程中未出现出血、过敏及其他药物不良反应；我们根据监测国际标准化比值(INR)来调整华法林的用药剂量。INR一般稳定维持在2～3之间,既可以很好地预防血栓形成,同时出血的可能性也很小。该患者监测的INR值如下。

表1 患者监测的INR值

4 患者出院后用药教育

出院后患者华法林的使用应坚持3～6个月,必须定期复查INR值,根据INR值调整剂量；还要保持相对稳定的膳食结构,因很多食物会与华法林发生相互作用,如动物肝脏、绿叶蔬菜等中富含维生素K,会降低华法林的药物作用,还有大蒜、生姜等会加强华法林的作用,因此保持膳食结构稳定是十分必要的。华法林药物相互作用多,出院后如发生疾病用药必须谨慎,应即时咨询医生或药师。

5 讨论

肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。肺栓塞药物治疗策略主要是抗凝和溶栓,该患者的治疗过程包括抗感染、抗凝及溶栓、序贯抗凝等过程,药学监护点很多,但其中最重要的应为凝血功能监护,药师在此例病例监护中做到考虑全面、重点突出,因药学监护的目的是增加药物治疗的有效性与安全性,因此,监护手段都要围绕这一中心进行,因此,在制定药学监护计划时应考虑药物的使用方法、相互作用、不良反应等方面。如使用低分子肝素时需正确掌握注射方法,避免增加出血的机会。腹部出现淤血禁忌热敷,可给予理疗或用力在注射处按揉,必要时可冷敷。另外使用华法林时加强对患者的用药教育非常重要,要强调定期监测INR和作好自我监测的重要性。

通过本病例的药学实践,临床药师从患者入院就以积极的态度参与到药物治疗中,迅速检索相关疾病治疗指南及其他资料,协助临床医师制订药物治疗方案,使临床药师的医学知识水平迅速得到提高,而且能适时对医师用药提出合理性建议,并积极推动药物治疗方案监护的实施。从安全性、有效性、依从性三方面制定了详细的药学监护计划,按计划进行监护,发现问题及时解决,保证了药物治疗安全有效。

[1] European Society of cardiology.Guidelines on the cliagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.