本院600张中草药处方点评分析

王丽 曾云

本院为新进三级综合医院,中医中药相对薄弱,为提高中医临床合理用药水平,促进中药处方规范化。笔者对本院2012年600张中草药处方试行点评制度,情况如下。

1 资料与方法

1.1 处方资料收集 本院中药处方主要来自中医科开方、便民转方、皮肤科门诊,肝胆外科、消化内科、妇科等住院的协定处方。随机抽取2012年1月至12月每月处方50张,共计600张中草药处方。

1.2 方法 参考《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》、《医院处方点评管理规范》,根据实际情况拟定评价标准。(对中草药用药剂量只做调查分析,不做硬性评价指标)对每张处方逐一审阅,用Microsoft Excel 程序统计用量情况,进行点评分析。

2 结果与分析

2.1 本院采用电子处方,炮制品名规格已清楚记录在药品字典里,杜绝了药名错写、简写,开具俗名、别名及生熟不分等处方书写不规范情况,但仍存在一些问题：处方书写缺项8张,占抽查处方的1.33%；无医师药师签字4张,占0.67%；临床诊断未写或书写不全2张,占0.33%；处方用药与诊断不符1张,占0.17%；重复用药3张,占0.5%；脚注遗漏131张,占21.83%；用法简单含糊9张,占1.5%；无配伍禁忌的处方。不合格处方总比例为26.33%。

分析:不合格处方中脚注遗漏所占比例最大,这主要是本院中医师较少,许多处方来自西医师转方及科室协定处方,对中药处方脚注了解不透,知之甚少所致。其他如处方书写缺项、无医师药师签字、临床诊断未写或书写不全、处方用药与诊断不符、重复用药、用法简单含糊等,都与医师药师不认真不负责及基础知识不牢固有关。医师应认真仔细,加强学习,药师应认真审查处方,以避免和减少差错事故的发生。其中重复用药、用法简单还与微机系统的设置有关,在调整系统的同时,可要求医师手写用法,加盖章印来解决。没有违反药物配伍禁忌的处方,古人留下的用药原则不可轻易打破,临床上虽有关于海藻配甘草治疗甲状腺、乳腺疾病、结核病、恶性肿瘤、其他妇科疾病等[1]的报道,但这需要有丰富的实践经验,运用此法需谨慎,避免产生毒副作用及不良反应。

2.2 单张处方药味过多,总剂量过大。处方共涉及中药296种,处方用药味数: 5味以下30张,占抽查处方的5%；6～15味218张,占36.3%；16～20味341张,占56.83%；20味以上11张,占1.83%。用药剂量:100g以下 35张,占抽查处方的 5.83%；101～150 g的 30张,占5% ；151～200 g的 165张 ,占27.5%；201～300 g 的345张,占57.5%；300 g以上25张,占4.17%。分析:中医处方的药味多而杂,很难分辨出“君、臣、佐、使”药,会使药物互相牵制,增加药物不良反应及毒副作用。若总剂量过大,常量加水煎煮有效成分不易煎出,过量加水又会因常温长时间浓缩,破坏有效成分。

2.3 使用频率最高的前14种中药及处方所涉及12种有毒中药的用量,以2010版《中国药典》为标准做比较,均严重超量,具体见表1、表2。

表1 600张处方中使用频率最高的前14种中药超量情况

表2 12种有毒中药的用量超量情况

分析：《中国药典》提供了药物的用药规范和安全有效用量范围,若用量超过此范围,特别是有毒中药使用不当或超量,很容易引起毒副作用。然而中医学界的医学泰斗张锡纯的基本观点则是“用药以胜病为主,不拘分量之多少”。[2]极力主张超大剂量应用中药。大剂量用药有其自身的应用法度,并非盲目莽撞、随心所遇。从中医理论角度出发,每味中药临床用量的灵活性恰好是中医临床疗效之所在,但必须有个“度”,不能无限偏大,无法可依。中药超大剂量应用是临床中药学中的一个带有普遍性的问题,本院针对这一点只做调查分析,将信息反馈给医师,进行分析探讨交流,不做为硬性评价指标。

3 讨论

本院中医药还存在一些问题,有待进一步发展,这需要中医药工作人员具有高度的责任心,努力学习专业知识,提高业务素质。临床组方时,要合理控制剂量和用药品种,做到合理用药,从而提高临床组方水平及用药准确性。中药调配者严格审方,发现问题,勤与医师联系,互通信息,不断完善处方软件系统,以确保中药临床应用安全有效。

[1] 蒋辰雪,范欣生,李芸,等 .1949-2009年海藻、甘草同方配伍临床应用文献分析 .中国实验方剂学杂志,2012,18(19):329-332.

[2] 杨付明.张锡纯用药剂量探讨.新中医,2005,37(1):12-13.