基层医院纯音听阈测试结果误诊的分析

陈秋坚 陈玲 邱泽恒

基层医院纯音听阈测试结果误诊的分析

陈秋坚 陈玲 邱泽恒

目的分析基层医院纯音听阈测定结果错误的特点及原因。方法对基层医院转诊的患者进行纯音听阈测定、耳科检查及声导抗测试，对基层医院纯音听阈测定的误诊进行分析。结果124例患者(145耳)中有18耳纯音听阈测定结果错误，其中传导性聋准确率较低，错误掩蔽(包括掩蔽不足和未掩蔽)比有效掩蔽的准确率低。结论基层医院纯音听阈测定存在一定的误诊，需要加强检测人员对于掩蔽的培训。

纯音听阈测定；掩蔽

纯音听阈测定(pure tone audiometry)作为最常用和准确的检查方法，是测试听敏度的、标准化的主观行为测听，在检测过程中受试者的配合程度以及检测人员的专业素质等多方面可影响测试结果的准确性,其中最重要的就是在测试过程中如何正确使用掩蔽。本研究通过回顾124例(145耳)在基层医院行纯音听阈测试的结果进行复查,结合声导抗测试结果判断其测试结果的准确性，分析基层医院纯音听阈测定错误的特点及原因，为临床检查提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象：2012年7月至2012年12月期间中山大学孙逸仙纪念医院听力门诊就诊的基层医院转诊的患者共124例(145耳)，根据其在基层医院的纯音听阈测定结果分组，正常听力组26例(31耳)，传导性聋组64例(72耳)，感音神经性聋组34例(42耳)。

1.2测试设备与方法 (测试全部使用仪器按国家标准校准)：①耳科检查：对所有研究对象进行耳镜检查。检查外耳道有无狭窄、分泌物，清理耵聍，检查鼓膜有无穿孔、充血等。②纯音听阈测试：采用丹麦Madsen-Conera 听力计使用上升法进行气导听阈测试，计算0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz四个频率平均值为纯音听阈。骨导听阈测试按Hood平台法[1]和阶梯法进行掩蔽，记录测试耳0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 各倍频的骨导听阈(dBHL)。③声导抗测试：使用丹麦MADSEN ZODIAC 901全功能中耳分析仪检测患者的中耳功能状况，记录鼓室图类型及镫骨肌反射情况。

1.3统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行R*C表卡方检验和双因素方差分析，以P<0.05为差异有显著性，比较实验组与对照组各检测项目数据的差别。

2 结果

2.1基层医院纯音听阈测定结果见表1，经我院复查判定其结果的准确性，采用R*C表卡方检验，χ2=7.762,P<0.05。

表1 基层医院纯音听阈测定结果(例，%)

2.2基层医院不同掩蔽情况下纯音听阈测定结果的准确率见表2，经我院复查判定其掩蔽情况，采用双因素方差分析，掩蔽情况因素F=20.312,P<0.05。

表2 不同掩蔽情况下纯音听阈测定结果(例，%)

(采用双因素方差分析)掩蔽情况F=20.312,P<0.05可认为不同掩蔽情况的听力检测准率差异显著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的准确率低。听力类型F=0.859,P>0.05

3 讨论

纯音听阈测定是耳科最常用和准确的主观行为测听，包括气骨听阈和骨导听阈测试。纯音听阈测定中骨导反映听觉的神经传导部分的完整性，而气导则反映整个听觉路径的功能，包括机械和神经传导路径。出现气骨导差则表明听觉通路上有机械传导障碍，即有中、内耳病变。根据骨、气导的关系可将听力损失分为传导性聋、感音神经性聋及混合性聋。当骨导与气导之差大于10 dB时考虑存在传导性聋或混合性聋，临床上常考虑手术治疗这类疾病。本实验结果表明,基层医院对听力水平的纯音听阈测试结果中存在不同程度的错误，其中传导性聋的准确率较低，差异有统计学意义，因此可能存在误诊误治，使得患者接受错误的治疗，包括手术等有创治疗。

本实验结果还表明不同掩蔽情况的纯音听阈测定准率差异显著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的准确率低，差异有统计学意义。在纯音测定过程中，如果双耳听力有一定的差距,在测差耳(测试耳)时，声信号就会在没有在达到其阈值前传到对侧耳蜗，使好耳(非测试耳)听到声音而做出反应。这种由非测试耳参与而得到的听力就是交叉听力(cross-over hearing)。掩蔽的目的是为了去除非测试耳的参与，从而得到测试耳的真实阈值。尤其在骨导听阈测试时,所有测试频率的耳间衰减值最小为0 dB,所以交叉听力在骨导测听中一直存在的，因此无论耳机置于颅骨什么位置，双耳都参与了反应。为了准确判断听力类型，骨导测试结果极其重要，因此在骨导测听时，必须进行掩蔽。

关于骨导掩蔽声的强度及掩蔽方法,Hood平台法深受临床听力学工作者推崇,阶梯法也被广泛的应用。Fernandes KC等人的试验表明[2],用阶梯法和平台法进行掩蔽,检查结果相同,两者均为骨导听阈测定的有效掩蔽方法,并且两种方法最终有效掩蔽级无显著性差异。一般而言,阶梯法耗时较短,患者更易于配合，但掩蔽噪声递增的步距大，当最小掩蔽级与最大掩蔽级较接近时，如果加在非测试耳的掩蔽噪声太大，最终它传到并掩蔽测试耳，很可能初始掩蔽级的噪声就超过了最大掩蔽级，噪声将掩盖测试信号，容易造成过度掩蔽,获得错误的测试结果，此时应使用平台法才能获得更正确的结果[3，4]。平台法与阶梯法两者各有优劣,在临床工作中应根据实际情况进行取舍,灵活应用。

另外在实际工作中,若双侧传导性聋气导听阈差，骨导听阈在正常范围，气导听阈大于耳间衰减，那么初始掩蔽会很大，容易产生交叉听觉和过度掩蔽，所以双侧气、骨导都是无法掩蔽，这种情况被称为“掩蔽难题”。解决掩蔽难题的方法是使用插入式耳机,它是一种置于外耳道的耳机，其耳间衰减值明显大于压耳式耳机。该耳机通过增大耳间衰减而减少掩蔽过度的可能，还可以减少低频的堵耳效应，增加耳机的适应性，从而达到较好的掩蔽效果。因此在面临掩蔽难题而又必须使用掩蔽的情况下,使用插入式耳机进行掩蔽测试是一种最有效的方法[5]。

所以，听力检测人员必须经过专业的培训，熟练掌握纯音听阈测定的方法，并结合声导抗测试等其他检查，才能保证结果的准确性，为临床诊断提供依据，减少误诊误治的发生。

[1] Hood J. The principles and practices of bone-conduction audiometry. Laryngoscope, 1960,70:1211-8.

[2] Fernandes KC, Russo IC. Clinical masking: applicability of plateau and optimized methods in hearing thresholds testing.Pro Fono,2009,21(4):333-8.

[3] Turner R. Masking redux I: an optimized method. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:17-28.

[4] Turner R. Masking redux II: a recommended masking protocol. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:29-46.

[5] Tadashi Uchiyama, Sayaka Kanazawa, Ikuyo Ishizaka,et al.Use of insert earphone with an open ear tip and reference level in the bone conduction noise method as a test of bone conduction threshold.Audiology Japan, 2012,55: 223-229.

Analysisofthepuretoneaudiometryinprimaryhospital

CHENQiu-jian,CHENling,QIUZe-heng.

DepartmentofOtorhinopharyngology,SunYatSenmemorialhospital,InstituteofHearingandSpeed-LanguageScienceSunYat-senUniversityGuangzhou510120,China

ObjectiveTo analyse the accuracy of pure tone audiometry in primary hospital.MethodsReview the pure tone audiometry of the patients from primary hospital,retested pure tone audiometry,otology examination and tympanometry.Results18 ears had wrong pure tone audiometry tests,conductive deafness had lower accuracy,inappropriate masking had lower accuracy.ConclusionThere was an error of the pure tone audiometry in primary hospital,testing personnel needs training of masking.

Pure tone audiometry;Masking

510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科/中山大学听力与言语研究所