头孢美唑钠致过敏性休克2例

焦蕾，胡扬，王兰 （中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院药剂科，北京100730）

1 临床资料

病例1：患者，女，56岁，因“弥漫性实质性肺病原因待查”于2011年11月28日收治于呼吸内科病房。患者慢性乙型肝炎20余年，未规律诊治。否认高血压，入院体检128／78 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。否认药物及食物过敏史。既往曾输注青霉素和头孢菌素类药物无不良反应。本次住院期间曾口服头孢呋辛片0．5 g，bid治疗感染，用药第2天出现恶心、呕吐等消化道反应，停药后逐渐好转。入院诊断为：弥漫性实质性肺病，原发性干燥综合征。2011年12月28日行VATS转开胸粘连松解＋右肺楔形切除术，术后恢复好。患者于术后第1天输注头孢美唑钠2 g（第一三共制药，JPA0526）＋0．9%氯化钠注射液100 mL，约5 min后患者开始自感全身瘙痒、憋气。查血压78／40 mmHg，心率110次／min，SpO285%（鼻导管5 L·min－1）。考虑头孢美唑钠引起过敏性休克，即刻停止输注头孢美唑钠。给予肾上腺素0．3 mg皮下注射，羟乙基淀粉扩容和地塞米松5 mg静脉入壶治疗，10 min后患者症状逐渐缓解，血压逐渐上升。查血压98／55 mmHg，心率95次／min，SpO298%。

病例2：患者，女，35岁，因宫内孕39＋6周，胎膜早破于2011年11月30日收治于产科。患者平素体健，既往青霉素皮试阳性，磺胺类药物过敏史（口唇肿胀）。患者于11月30日因行会阴撕裂修补缝合术预防感染给予头孢美唑钠2 g（第一三共制药，JPA0525），0．9%氯化钠注射液100 mL，30 min左右输注完毕。20 min后患者诉头晕心悸不适，血压60／40 mmHg，心率120次／min，SpO2100%，双下肢末端青紫，即刻停止输注头孢美唑钠。考虑过敏性休克给予地塞米松5 mg静脉入壶，羟乙基淀粉500 mL静脉全速输液，面罩吸氧及心电监护。30 min后患者下肢出现大面积充血性皮疹，血压80／50 mmHg。患者意识尚清，诉胸前区疼痛并头痛，再次给予肾上腺素1 mg，地塞米松5 mg静脉入壶等抢救治疗。每隔10 min连续3次给予肾上腺素1 mg静脉推注，血压回升至100／60 mmHg，心率（110～120）次／min，双下肢皮疹逐渐褪色，肢端回暖。同时给予硝酸甘油25 mg以10μg·min－1静脉滴注，多巴胺81 mg以3μg·kg－1·min－1静脉泵入。维持冠脉灌注及血压平稳，患者意识清醒，头痛及胸痛症状逐渐好转，持续观察0．5 h，血压稳定至100／60 mmHg，心率110次／min，SpO2100%，双下肢充血皮疹消退，持续心电监护。患者病情逐渐平稳，生命体征平稳，停用硝酸甘油及多巴胺。患者于12月6日出院。

2 讨论

本文例1中患者既往身体健康，否认药物过敏史。患者静脉滴注头孢美唑钠20 min后出现全身瘙痒、憋气，根据反应发生的时间与用药的关系，考虑为头孢美唑钠引起的过敏性休克。

例2中患者给予静脉头孢美唑钠2 g预防性感染治疗，20 min后便诉头晕心悸不适，双下肢末端青紫，脉搏细速，根据休克发生的时间与用药的关系，考虑为头孢美唑钠引起的过敏性休克。患者数分钟内发生过敏性休克，初发症状不典型，可能与已经使用地塞米松有关。患者下肢出现大面积充血性皮疹，四肢厥冷，意识尚清，诉胸前区疼痛头痛，考虑过敏性休克可能性大。关于头孢菌素类药物应用前是否需要做皮试的问题一直存在争议，患者有青霉素过敏史，一般认为对青霉素过敏者只有5%～10%对头孢菌素类药物过敏，而对头孢菌素类药物过敏者大部分对青霉素过敏。

头孢美唑钠属于头霉素类抗生素，作用于细菌细胞壁的青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁的合成，导致细菌死亡。本药为头霉素类抗生素中对β－内酰胺酶最稳定者［1］。临床可用于预防妇科、腹腔、泌尿道、呼吸道、皮肤及软组织等部位的感染［2］。

据2010年1月药品说明书统计，上市后调查报告的27 356个病例中，该药不良反应例数为841例，发生率为3．07%。常见不良反应主要有：皮肤系统：皮疹（0．82%）、瘙痒（偶见）、红斑发热（＜0．1%）；消化系统：恶心及呕吐（0．20%）、腹泻（偶见）；休克（0．01%以下）；过敏反应症状（不适感、口腔异常感、眩晕、发汗等）（发生率不详）；而在本文病例中，患者不同程度的出现以上不良反应。

头孢美唑钠自1989年在日本上市后进行安全性评价，118 138名患者中13例患者发生敏性休克。其他不良反应最常见是皮肤反应，其次是胃肠道反应。过敏性休克、假膜性结肠炎和出血倾向罕见［3］。以“头孢美唑钠，过敏性休克”为关键词，检索1990年1月至2012年11月中国医药期刊全文数据库，查阅到2篇头孢美唑钠致过敏性休克［4－5］。

过敏性休克一般猝然发生，约半数患者在5 min内发生症状，多见于注射药物后（例如青霉素G等），仅10%患者发生于半小时后，极少数患者在连续用药过程中出现。过敏性休克大多数是特异性IgE中介的变态反应。过敏性休克临床表现的主要特点：一是临床症状，血压急剧下降至80／50 mmHg以下，出现意识障碍、重至昏迷；二是休克出现前或同时，常伴过敏相关症状。如：皮肤黏膜表现（皮肤潮红、瘙痒等）、呼吸道阻塞症状（胸闷、憋气等）、循环衰竭表现（心悸、肢冷、血压迅速下降、脉搏消失等）、意识改变（头晕、意识不清、抽搐等）、其他症状（刺激性咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等）［6］。

目前头孢菌素类药物尚没有可靠的皮试方法。因皮肤试验只能检验出与变态反应原密切相关的特异性IgE抗体，而头孢菌素类药物的免疫原种类目前尚不清楚，也没有有效的诊断试剂可以区分和识别体内和体外的不同的特异性IgE抗体［7］。鉴于头孢菌素类药物皮试方法的结果仅供参考，阴性结果仍可能发生过敏反应，因为没有确切的方法预知本品引起的休克、过敏样反应。故提示在使用前应充分询问病史，尤其必须确认对抗生素的过敏史；使用时，必须准备好休克的急救措施。如何正确对待头孢菌素类药物应用前的皮试问题，避免其严重不良反应的发生，可按照北京药学会抗生素专业委员会于2008年制定的“头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识”，如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，临床则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验［8］。

［1］汪复，张婴元．实用抗感染治疗学［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2012：270－271．

［2］王珏，魏媛，段京莉，等．HPLC法测定脐带血中头孢美唑钠浓度及其在剖宫产产妇中的预防用药研究［J］．中国药房，2011，22（22）：2051－2053．

［3］Saito A．Cefmetazole postmarketing surveillance in Japan［J］．Antimicrob Chemother，1989，23（suppl D）：131－139．

［4］张灵犀，张在华．剖宫产腰－硬联合麻醉中应用头孢美唑钠致过敏性休克1例报告［J］．吉林医学，2012，33（9）：1950．

［5］张庆业，唐洪梅，熊芬，等．注射头孢美唑后致过敏性休克1例［J］．中国医院药学杂志，2012，32（3）：239．

［6］陈灏珠，林果为，戴自英，等．实用内科学［M］．13版．北京：人民卫生出版社，2009：249－250．

［7］Rebeccaetal．Antibiotic allergy［J］．New Engl J Med，2006，354：601－9

［8］北京药学会抗生素专业委员会．头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识［J］．临床药物治疗杂志，2008，6（4）：1－2．