卒中单元加强家属健康教育对合并吞咽困难患者康复的影响＊

2013-10-26何云燕安中平赵文娟

天津护理 2013年6期

何云燕安中平赵文娟

（天津市环湖医院，天津 300060）

吞咽困难是脑卒中的常见并发症。吞咽功能的恢复是一个长期、复杂的过程，需要患者、家庭、医护人员相互配合、通力合作才能够取得满意疗效［1］。卒中单元综合医疗、护理、康复、营养及心理各学科力量，采用多学科交叉模式对脑卒中进行综合干预，极大提升了卒中后吞咽困难症状的改善率，并且为相关知识的宣教工作搭建起便利的平台。陪护家属在患者住院期间承担着照料和心理支持的责任，在患者出院后又成为其日常生活的主要照料者，因此，对其进行健康宣教在促进患者康复中起着不可替代的作用。本研究于患者在卒中单元病房住院期间，在常规药物治疗及康复治疗辅以健康教育基础上，探讨加强系统的、科学的关于吞咽困难相关康复知识技能培训，对卒中后合并吞咽困难患者的康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2010年1月至2011年12月在我院卒中单元住院并确诊为脑卒中合并吞咽困难患者426例，将其陪护家属以同年龄（±3岁）、同性别、同文化程度、与患者关系相同、所陪护患者洼田饮水试验同级别配对，按照1:1比例选取满足该配对条件的76对家属作为研究对象。其中男32对，女44对。将按照预定配对条件选定的76对陪护家属采用随机数字表法分为试验组和对照组。试验组年龄26～61岁，平均（44±11.44）岁，对照组年龄28～63岁，平均（44±10.82）岁。住院患者入组标准:①急性脑梗死诊断符合第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准，均经头颅CT或MRI证实；②首发卒中；③首次洼田饮水试验3～5级；④ 神志清楚，能配合所有检查及治疗的患者。排除标准:①进展性卒中；②合并消化道出血、呕吐脱水、严重肺、肝、肾、甲状腺功能异常，恶性肿瘤和严重感染性疾病者；③合并癫痫患者；④意识障碍或存在精神症状，不能配合者。陪护家属入组标准:①神志清楚，无视力、听力障碍，无认知行为异常；②有一定的阅读、理解能力，沟通无障碍；③住院患者的主要陪护家属，且出院后与患者长期共同生活，为患者的主要照料者；④对本研究知情同意，自愿参与，签订知情同意书。两组患者和家属一般资料见表1、表2，经统计学分析无差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料

表2 两组家属一般资料

1.2 方法两组患者均于入院24h内完成吞咽障碍评分和Barthel指数评定，给予常规药物、康复治疗和神经内科护理常规，出院后进行为期6个月的随访。于出院前24h和随访6个月时再次评价吞咽功能和日常生活能力。评价人员由2位经过统一培训护士共同完成。试验组陪护家属在进行常规健康教育基础上加强康复知识教育，对照组陪护家属仅进行常规健康教育，过程如下。

1.2.1 建立健康教育团队由科主任负责团队管理、召开病例讨论会；2名康复医师开具康复处方；2名言语治疗师进行言语及构音训练；1名营养师负责开具膳食处方、协助选择食材；1名心理医师给予心理辅导；4名卒中单元护士负责健康教育干预，主要包括:建立健康教育档案、材料的发放、相关知识讲解、组织授课、专业操作的示范及培训、患者与其他团队成员间的沟通。所有团队成员均参与知识讲解工作，讲解的知识根据专业各有侧重点；护士侧重于护理知识和操作示范；并且在患者和健康教育团队间起到桥梁作用。教育者均具有中级以上职称，3年以上卒中单元工作经验，1年以上吞咽困难教育经验，经过统一康复知识培训，具有良好的医患沟通能力。

1.2.2 健康教育方式两组均由护士发放健康宣教材料、播放视听教材、示范演示等。根据陪护家属具体情况，给予一对一知识讲解。

1.2.3 健康教育内容两组患者均进行常规健康教育，具体内容包括:①入院宣教:护士初步了解病情、病史、诊疗情况、家庭背景；重点掌握陪护家属的情况，如与患者关系、文化程度、职业；②住院教育:给予常规心理干预；针对吞咽困难做常规指导，主要包括摄食环境的准备、摆放正确的摄食体位、食材的选取、进食顺序及一口量等；③出院指导:常规宣教休息、用药、饮食、锻炼注意要点；发放提示卡片，注明复查和随诊方式；需要长期鼻饲患者告知家属管路门诊时间、地点；重点做好联系方式记录，为顺利进行随访做准备；④出院后随访:于出院后6个月进行随访，通过医院随访和入户随访2种方式。随访内容包括:完成由于各种原因未能在住院期间完成的教育内容；了解患者病情及现状，评估吞咽功能；了解患者及家属的依从性；针对个体差异重复强调注意事项，巩固健康教育效果。

1.2.4 健康知识培训试验组在进行常规健康教育基础上，进行康复知识培训。

1.2.4.1 为患者和陪护家属建立完整的康复档案档案包括患者基本病情和吞咽困难分期；针对患者个体化需求教授的康复知识；家属掌握情况和依从性；家属提出疑问及解答情况。所有信息按照时间顺序在每次健康教育完毕后记录在档案上，整理后归入卒中单元信息库。

1.2.4.2 康复教育时间安排教育者利用早晚间查房时间对家属进行个别教育；并利用治疗护理操作等机会对其掌握内容和存在问题进行评估，实施动态干预；每周五下午1～2点，组织陪护家属统一授课和答疑。

1.2.4.3 康复健康教育内容 ①基础知识:系统讲解康复医学基本概念，从脑的可塑性角度出发，讲解康复治疗的科学性；②早期康复:康复干预越早越好。在病情稳定24h后即可开始；③目标和角色的转变:讲解医护人员和家属的责任不再是简单的替代和照料，而应该从引导、激励的角度鼓励患者主动参与到康复训练中，达到自我护理的目的；④康复技能的培训，鼓励陪护家属参与康复治疗及护理过程:言语治疗师在为患者做运动训练、喉抬高训练、发音训练、屏气－发生运动训练时，向家属讲解训练要点和注意事项，并要求家属在旁和患者一起练习。对于轻度吞咽困难患者，给予吞咽技能和饮食指导，使家属在患者进食时能够采用得当方法从旁协助，面对患者有食物置留咽部时，懂得采用空吞咽、点头吞咽、交互吞咽等简单动作帮助食物咽下，避免误吸。护士进行鼻饲和口腔护理操作时要求家属在旁学习。需要长期鼻饲的患者，出院前教育者单独培训家属鼻饲和口腔护理技能，达到独立正确操作水平，发放教育材料，注明鼻饲和口腔护理注意事项及并发症预防、处理办法。

1.3 评价工具采用洼田饮水试验作为筛查工具［2］，依据试验结果将家属配对入组。采用由藤岛一郎研制的吞咽障碍评价标准评价患者吞咽困难的疗效［3］。痊愈:提高到7分，摄食咽下没有困难；显效:吞咽障碍提高3～5分，但未达到7分；有效:吞咽障碍提高1～2分，但未达到7分；无效:吞咽障碍无变化。采用Barthel指数评估患者日常生活能力。

为消除入院时患者病情的严重程度对预后的影响，BI指数根据患者［（入院时的评分－随访6个月时的评分）／入院时的评分］来分析改善率。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计软件分析。计量资料数据以表示，采用t检验（正态分布资料），计数资料采用χ2检验统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽困难疗效程度评价出院前24h及随访6个月时，试验组痊愈、显效、有效例数均大于对照组（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 出院前24h两组患者吞咽困难评价（例%）

表4 随访6个月两组患者吞咽困难评价（例%）

2.2 BI指数两组患者BI指数于入院24h差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，试验组评分于出院前24h和随访6个月时均有明显改善，具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组Barthel评分（分，）

试验组 7643.21±7.4959.36±5.7169.64±7.9657.71±7.29对照组 7642.86±6.1153.57±6.9161.07±8.1341.79±8.04 t 0.851 0.0001 0.0000 0.00000.316 5.631 6.566 12.788 P

3 讨论

3.1 对吞咽困难患者陪护家属进行康复知识培训势在必行随着知识的更新和理念的转变，以医院为基地的健康教育已经逐步开展。但目前临床上健康教育的主体人群为患者本人，内容多局限于疾病危险因素的宣传和健康生活方式的倡导。对专业医学知识和技能的普及还处在摸索阶段，特别是陪护人员对知识的了解仅停留在观摩和感性认识阶段。但大部分住院患者对于以亲友为主体的陪护人员照料需求是非常明显的［4］，尤其对于吞咽困难患者来说，家属的陪伴和照料在康复过程中起着重要作用。而与此相矛盾的现状是陪护人员对相关知识的了解程度相当低，由于不当喂食导致的误吸严重威胁患者生命［5］。面对陪护家属知识和技能的缺乏，对其进行专业的康复知识指导势在必行。

3.2 卒中单元模式为健康实施健康教育提供了良好的平台卒中单元作为目前循证医学已证实的治疗脑卒中最有效的方法，多学科合作、人员兼具卒中和康复专长、提供健康教育是其基本特点。在本研究由于在卒中单元进行，健康教育团队人员能够从不同侧重点给予针对性指导，例如康复师、心理医师和营养师能够为患者提供更专业和全面的健康教育知识；护士兼备康复训练指导能力，能够在患者进食时及时给予正确吞咽指导，不仅促进正确吞咽反射形成，更有效预防误吸及吸入性肺炎的发生。长期坚持的健康教育工作积累下大量临床经验，使培训家属进行鼻饲及口腔护理操作取得良好效果。与此同时，随访工作起到了监督、完善健康教育的作用，也为追踪远期疗效提供了可行途径。

3.3 对陪护家属进行康复知识教育有利于患者吞咽功能的康复患者吞咽功能的康复是一个漫长的过程，陪护家属作为患者的亲友较医务人员更具亲和力，鼓励陪护家属参与，更利于患者消除陌生感，接受各项治疗。家属的言行举动也潜移默化的对患者产生暗示，使患者感觉到家人没有对其产生厌弃，从而更利于克服恐惧、无助、悲观厌世等不良情绪，更能提供有力的心理支持。与此同时，康复教育也明确了家属承担的义务、增强了陪护责任感，使其从陪伴者转变为照料者，身份的转变提高了患者和家属的遵医嘱行为，促进了康复疗效。另外，专业知识的认识纠正了普遍存在先治病再康复的传统观念，将康复理念贯穿治疗护理始终，并且客观上提高了陪护者的技能，增强了护理能力，对于需要长期鼻饲饮食的患者，更是解决了管路门诊无法解决的问题，弥补了社区医疗服务的缺失［6］。

针对吞咽困难的健康教育问题，有报道显示:培训鼻饲患者陪护人员的护理技能是切实可行的，能有效降低并发症的发生率［7］。本研究中，强化其吞咽困难的康复健康教育有助于患者的康复，结果显示试验组痊愈、显效、有效的例数均明显优于对照组，吞咽困难明显好转，具有统计学意义；反映日常生活能力的BI指数在随访6个月时也有明显改善，改善率也由（41.79±8.04）%上升到（57.71±7.29）%，充分证明了通过对陪护人员正面影响达到促进患者康复目的的可行性和有效性。