同期放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌临床观察

张廷友，李 玉，黄文碧，石 磊, 邢时云，柏玉举, 杨卫兵，李 宁

(1.遵义医学院附属医院肿瘤医院 一病区，贵州 遵义 563099； 2.遵义医学院附属医院 胸心外科，贵州 遵义 563099；3.遵义医学院附属医院肿瘤医院 三病区，贵州 遵义 563099)

同期放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌临床观察

张廷友1，李 玉2，黄文碧3，石 磊1, 邢时云1，柏玉举1, 杨卫兵1，李 宁1

(1.遵义医学院附属医院肿瘤医院 一病区，贵州 遵义 563099； 2.遵义医学院附属医院 胸心外科，贵州 遵义 563099；3.遵义医学院附属医院肿瘤医院 三病区，贵州 遵义 563099)

目的观察三维适形放疗同期化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌临床疗效和毒副反应。方法选择经病理学证实的Ⅲa期或Ⅲb期非小细胞肺癌患者43例，分析三维适形放疗同期化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的近远期临床疗效、生活质量改善情况及急性期毒副反应。结果本组患者近期有效率、疾病控制率、中位疾病无进展生存期和1年疾病控制率分别为81.40%、88.37%、11.0月和51.43%，中位总生存期和1年生存率分别为16.0月、78.13%，治疗后生活质量改善率为95.35%，主要毒副反应为白细胞下降、恶心呕吐、急性放射性肺炎及食管炎。结论三维适形放疗同期化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌能取得较好临床疗效，改善生活质量，但急性期毒副反应重，部分患者不能耐受。

非小细胞肺癌；同期化疗；三维适形放疗

肺癌是临床最为常见的恶性肿瘤，肺癌死亡约占所有癌症死亡的 17.8% ，据已有的统计资料，我国目前每年新发肺癌约50万，成逐年递增趋势[1]。其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌总发病率的75%～85%，2/3确诊时已属晚期[2]。对于不能手术的局部晚期NSCLC，卫生部《肺癌诊疗规范》(2011版)和NCCN指南均推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同期或序贯放化疗。国内外较多文献报道认为同期放化疗在疗效上优于序贯放化疗，但毒副反应也不容忽视。选择2007年1月至2011年1月收治的经病理学证实的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC患者43例行三维适形放疗同期化疗治疗观察其疗效及毒副反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床病理资料 选择2007年1月至2011年1月收治的经病理学证实的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC患者43例，其中男性39例，女性4例，中位年龄61周岁 。符合如下条件：①有病理学或细胞学诊断；②有影像学可见的肿瘤病灶，未经其他方法治疗；③根据国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版TNM分期标准，临床分期为Ⅲa期或Ⅲb期，无手术指征；④年龄≤80周岁，KPS评分≥70分，预计生存期gt;6月；⑤治疗前无明显体重下降，无合并其他严重疾病，血液学、肝肾功能基本正常。患者资料如下，其中鳞癌35例，81.39%；腺癌7例，16.28%；癌细胞1例，2.33%；Ⅲa期18例，41.86%；Ⅲb期25例，58.14%。

1.2 治疗方法 ①放射治疗:真空袋体位固定，CT增强扫描定位，5 mm层厚连续扫描，扫描范围为环状软骨至双侧肺底。三维适形放疗靶区勾画遵循NCCN指南、ICRU50号和62号报告相关规定，确认大体肿瘤体积(GTVT、GTVN)、临床靶体积(CTVT、CTVN)、计划靶体积(PTVT、PTVN)、肺、食管、心脏和脊髓等危及器官体积；计划设计采用Pinnacle系统，控制危及器官受量在安全范围内，95%的等剂量面包括全部PTVT、PTVN，95%等剂量线作为处方剂量，PTVT、PTVN内的最大剂量不超过105%。采用6MV-X线常规分割照射，周一至周五放疗，治疗设备为ELEKTA直线加速器；PTVT总剂量50-76GY，平均总剂量62.43GY；PTVN总剂量40-80GY，平均总剂量54.74GY；出现Ⅱ度以上骨髓抑制，停止放疗。②化学治疗：化疗方案为TP33例、DP5例、NP4例、GP1例，所有化疗药物均根据化疗方案及药物说明书使用，常规采用止吐、紫杉类抗过敏等对症处理措施。放疗前化疗1～2个程，放疗至第4周时化疗1程，放疗结束后化疗1～2程，总疗程数4～6程，放疗期间化疗均安排在周六、周日进行；出现Ⅰ度以上骨髓抑制，停止化疗。治疗期间每周查血常规1～2次，肝肾功1～2 周/次。

1.3 疗效评价标准 疗效评定参照WHO标准，分为：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。CR+PR为近期有效率(RR), CR+PR+SD为疾病控制率(DCR)；PFS定义为自治疗开始之日至病情进展的时间；OS定义为自治疗开始之日至患者死亡或末次随访截止时间；1年疾病控制率(1y-DCR)定位为随访至12月时仍无病情进展者。近期疗效评定于治疗结束后1月进行，包括近期有效率、疾病控制率、中位疾病无进展生存期(PFS)和1年疾病控制率，远期疗效评定包括1年生存率及中位总生存期。生活质量( QOL) 评价参照Karnofsky评价标准，治疗前后KPS评分比较，增加≥10分为QOL改善，增加或减少在10分以内为QOL稳定，减少≥10分为QOL 降低，改善+稳定为生活质量改善。

1.4 毒性评价标准 放疗毒副反应按照RTOG急性放射性损伤分级标准分为0～4级，化疗毒副反应按WHO关于抗癌药物常见毒副反应分级标准分为0～Ⅳ度。

1.5 统计学处理 收集整理研究对象临床资料，在Microsoft Excel建立数据库，运用SPSS 17. 0统计软件进行统计分析，回顾性分析研究对像的近远期临床疗效、生活质量改善情况及急性期毒副反应。

2 结果

2.1 临床疗效 43例患者中，放疗中断者10例，因较长时间Ⅳ度白细胞下降不能耐受放疗者1例，其余均顺利完成放化疗。结果如下：RR81.40%，DCR88.37%，中位PFS11.0月，1y-DCR51.43%，中位OS16.0月，1年生存率78.13%，生活质量改善率95.35%。近期疗效情况如下：CR10例，PR25例,SD3例，PD5例，治疗前后KPS评分比较如下：gt;10分23例，gt;20分11例，0分7例，lt;10分2例，lt;20分0例。

2.2 毒副反应 43例患者中，未出现与治疗相关死亡事件，毒副反应见表1、表2。

表1放化疗毒性反应

毒性反应Ⅰ～Ⅱ度例数(%)Ⅲ度例数(%)Ⅳ度例数(%)总计例数(%)白细胞下降25(58．14)6(13．95)4(9．30)35(81．40)血小板下降6(13．95)2(4．65)0(0)8(18．60)贫血0(0)0(0)0(0)0(0)食欲下降5(11．63)0(0)0(0)5(11．63)恶心呕吐24(55．81)2(4．65)0(0)26(60．47)腹泻1(2．33)2(4．65)0(0)3(6．98)关节酸痛4(9．30)2(4．65)0(0)6(13．95)皮疹1(2．33)0(0)0(0)1(2．33)心电图异常1(2．33)0(0)0(0)1(2．33)肝功能异常5(11．63)0(0)0(0)5(11．63)肾功能异常0(0)0(0)0(0)0(0)

表2放疗毒性反应

急性期放疗反应1级例数(%)2级例数(%)3级例数(%)4级例数(%)总计例数(%)放射性肺炎0(0)3(6．98)13(30．23)0(0)16(37．21)放射性气管炎6(13．95)6(13．95)0(0)0(0)12(27．91)放射性食管炎4(9．30)14(32．56)0(0)0(0)18(41．86)放射性皮肤反应1(2．33)3(6．98)0(0)0(0)4(9．30)

3 讨论

肺癌是临床最为常见的恶性肿瘤，肺癌死亡约占所有癌症死亡的 17.8% ，据已有的统计资料，我国目前每年新发肺癌约50万，成逐年递增趋势[1]。其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌总发病率的75%～85%，2/3确诊时已属晚期[2]。然而，不能手术切除局部晚期NSCLC总体疗效较差，原因主要为局部复发和远处转移。Perez[3]报道局部晚期NSCLC常规治疗后局部未控和复发率高达60%～80%。对于不能手术的局部晚期NSCLC，卫生部《肺癌诊疗规范》(2011版)和NCCN指南均推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同期或序贯放化疗。

研究表明局部晚期NSCLC放疗或化疗后死于胸腔内复发者多于胸外转移者，故治疗关键是控制局部病变。然而，肺癌确诊时多数肿瘤靶体积较大，由于呼吸运动和心血管搏动，胸腔内危及器官和肿瘤的相对位移均较大，从而导致靶区精确确认困难；心脏、脊髓、食管、肺等对射线均较敏感，限制了肿瘤放疗剂量的提高；而严重放射性肺损伤可造成生存质量下降从而抵消放疗带来的益处。而三维适形放疗可通过空间拟合对可见靶组织实施集中照射,提高肿瘤照射剂量，将局部控制率提高到80%以上[4]。

然而，三维适形放疗却不能很好地控制肿瘤周边的微浸润灶，加之肿瘤细胞再增殖和放疗抗拒，导致放疗失败而产生局部复发和远处转移。因此，综合治疗是局部晚期NSCLC无可争辩的原则，放疗联合含铂方案化疗较单用放疗死亡危险度降低10%[5]。Ohe[6]、Penland和Socinski[7]等认为同期放化疗较序贯放化疗能获得更好的局部控制率和生存率，主要原因是可缩短治疗时间，同期化疗为放疗增敏，阻止放射损伤修复，克服肿瘤细胞再增殖。Furuse等[8]报道同期放化治疗Ⅲ期NSCLC的1、2年生存率为86%、34.6%。乔田奎等[9]采用三维适形放疗联合NP方案同期治疗Ⅲ期非小细胞肺癌，结果总有效率(PR+CR)94.60%，1、2年生存率72.78%、42.50%，中位生存期15月。本研究中，近期有效率(RR)和疾病控制率(DCR)为81.40%、88.37%，而中位PFS、中位OS、1年疾病控制率、1年生存率分别为11.0月、16.0月、51.43%、78.13%，与上述两项研究结论相近，均显示出较高的局部控制率和较好的远期临床疗效。

但是，同期放化疗常因毒性反应叠加而中断治疗，影响生存质量和治疗效果；而治疗晚期NSCLC，提高生存质量比延长生存率更为重要[10]。虽然本组患者治疗后生活质量改善率高达5.35%，9然而治疗过程中白细胞下降率高达81.40%，恶心呕吐发生率达60.47%，急性放射性肺炎、食管炎及气管炎的发生率分别为37.21%

、27.91%、41.86%，3级放射性肺炎发生率为30.23%，中断放疗10例，不能耐受放疗1例，严重影响了患者治疗期间的生活质量，导致医从性下降。乔田奎等[10]报道同期放化疗时白细胞下降率91.89%，胃肠道反应发生率100%，急性放射性食管炎发生率91.89%，3级放射性食管炎发生率37.84%，急性放射性肺炎发生率94.59%，2级以上放射性肺炎54.05%。毒副反应发生率较本研究结果高，这可能与病例选择性偏倚，样本量较小以及毒副反应处理等有关。

综上所述，三维适形放疗同期化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌，可提高肿瘤局部控制率，具有较好临床疗效，改善生活质量，然而，急性期毒副反应重，部分患者不能耐受。因此，同期放化疗患者的选择必须是预后好型(基础肺功能正常，治疗前无明显体重下降，体能状态评分≥70分)，治疗过程中应积极给予营养支持和心理疏导，提高患者医从性。

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[收稿2012-10-14;修回2013-01-17]

(编辑：王福军)

柏玉举，男，硕士，主任医师，研究方向：主要从事胸部肿瘤放射治疗研究，E-mail:byj6618@163.com。

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