3种微创手术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效比较

陈书练，付 逆，崔 伟，苗向阳，吴 涛，罗 旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

3种微创手术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效比较

陈书练，付 逆，崔 伟，苗向阳，吴 涛，罗 旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

目的比较经尿道输尿管镜碎石术(URL)、微创经皮肾输尿管镜碎石术(MPCNL)以及后腹腔镜输尿管切开取石术(RLUL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法回顾分析遵义医学院附属医院收治的连续单侧嵌顿性输尿管上段结石患者150例临床资料，比较3种方法的术前结石大小、肾积水程度、碎石成功率、手术时间、平均术后住院时间、手术并发症、术后3 d及1月时结石清除率。结果URL组术后3 d和1月结石清除率分别为75.0%和91.1%、MPCNL组分别为98.0%和100%、RLUL组均为100%。术后3 d的比较URL组结石清除率组明显低于MPCNL和RLUL组，差异有统计学意义(P<0.01)，术后1月结石清除率的比较URL组低于MPCNL和RLUL组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3 d及1月结石清除率的比较，MPCNL组与RLUL组差异无统计学意义(P>0.05)。结论嵌顿性输尿管上段结石，URL仍可为其主要治疗手段，术后联合体外冲击波碎石治疗可提高结石清除率；在技术成熟的医院，部分病例可选择MPCNL及RLUL治疗。

输尿管上段结石；微创经皮肾镜；输尿管镜；腹腔镜

嵌顿性输尿管结石是指停留在同一部位8周以上或结石近端存在中度以上肾积水的输尿管结石[1]。嵌顿的结石常常会造成患侧肾脏严重积水，导致肾实质的损害，明确诊断后常需积极地进行外科治疗。目前主要的微创治疗方法包括：体外冲击波碎石治疗(extraxcorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL)、经尿道输尿管镜碎石术(transurethral ureteroscope lithotripsy ,URL)、微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy , MPCNL)和后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy , RLUL)。ESWL治疗成功率低[2]，而后3种方法究竟哪一种更具有优势，一直存有争议。自2010年5月至2012年10月，我院对收治的连续单侧嵌顿性输尿管上段结石患者150例，分别采用URL、MPCNL及RLUL治疗。对比3组患者临床资料，比较其疗效及探讨3种方法在治疗嵌顿性输尿管上段结石中的优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：腹部平片提示结石位于输尿管上段，结石长径大于0.8cm且停留在同一部位超过8周，B超提示肾盂分离大于2cm。排除标准：合并严重心、肺功能不全不能耐受手术以及不能控制的全身出血性疾病者。本组150例，URL组58例，MPCNL组52例，RLUL组40例。术前全部患者均行尿常规、中段尿培养+药敏、泌尿系超声、静脉尿路造影检查，对于肾功能欠佳，IVU显示不清者行CT检查，结合病史明确诊断为嵌顿性输尿管上段结石。合并感染者行敏感抗生素治疗，

1.2 治疗方法 URL组：采用腰硬联合麻醉，截石位，Wolf 8/9.8F输尿管硬镜经尿道进入膀胱，以4F输尿管导管作为引导，液压灌注泵冲开输尿管口，进入患侧输尿管后严格控制灌注压，以输尿管腔微微冲开，能继续进镜为度，防止水压过大至结石上移，进镜至结石下方，直视下钬激光击碎结石，碎石时更应注意控制进水速度，对于结石上移者，可钳夹下移一段距离后再行碎石，术中尽量原位将结石击成碎末，以利其术后自行排出，术毕留置5F双J管内引流。术后3d复查KUB，残留结石大于4mm者联合ESWL治疗。MPCNL 组：采用气管内插管全身麻醉，先于截石位经尿道逆行插入5F输尿管导管至结石下方，再取斜卧位，在腋后线与肩胛下角线之间11肋间或12肋下超声定位穿刺患侧肾脏中盏或上盏。退出针芯有尿后留置安全导丝，沿导丝扩张至18F，置入18F Peel-away鞘，经通道置入Wolf 8/9.8F输尿管短镜。寻及嵌顿结石后，将Peel-away鞘置入结石上方，封闭结石进入肾盂路径，防止碎石上移，钬激光击碎结石并冲出，术毕时输尿管内置入5F双J管，留置14F肾造瘘管，合并肾结石者可同时处理。 RLUL组：采用气管内插管全身麻醉，健侧卧位。先取患侧12肋下骶脊肌外缘处切开皮肤2.0 cm，用7寸或9寸止血钳钝性分离腰背部肌肉至腰背筋膜，穿腰背筋膜后，进入腹膜后间隙，用手指于腹膜后内推腹膜返折，上推胸膜，扩出一腔隙，置入自制气囊，注入空气或水300～500 mL，保留5 min后取出，再用食指引导于髂嵴上缘与腋中线交界上方2 cm处切开1.5 cm，置入10 mm Trocar，于腋前线与肋下缘交界处做一约1.0 cm切口，置入5 mmTrocar。腋后线切口置入10 mm Trocar后缝合关闭后腹腔。建立气腹，导入腹腔镜，监视下，沿腰大肌前缘，用超声刀钝性分离与锐性分离相结合寻找结石段输尿管，游离开输尿管周围粘连脂肪，电钩纵行切开1.0～1.5 cm，取石钳取出结石。斑马导丝引导下经输尿管切口置入6F或7F双J管。4-0可吸收线缝合输尿管切口，检查术区无明显出血，留置引流管后缝合各切口。

1.3 疗效评价及随访 3组患者术后3 d及术后1月拔除双J管前均行KUB复查，记录结石清除率。若残石直径≤4 mm视为结石清除。若残石直径>4 mm，则辅以ESWL治疗。统计术前临床资料、术后3 d及1月清石率、术后并发症发生情况、术后住院天数及术后ESWL辅助治疗例数。随访半年至1年。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行分析,术前结石长径及表面积资料比较采用方差分析，组间结石清除率的比较采用2检验，以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

3组间结石长径及表面积、肾积水程度差异无统计学意义，资料具有可比性(各组临床资料见表1)。URL组1例老年男性患者因增生前列腺与输尿管开口成角较小， 1例因结石段息肉较多，处理结石及息肉困难，2例中转开放手术均获得成功，14例因术后3 d复查KUB残石，联合ESWL辅助治疗，1月拔管时复查有5例仍有残石，其中1例发生输尿管穿孔； MPCNL组2例因穿刺后出血较多，视野不清，中止手术，1周后行II期MPCNL取尽结石，1例因术后3 d复查KUB残石联合ESWL辅助治疗；RLUL组1例因结石上移至肾盂中转开放手术治疗成功。中转开放手术及I期MPCNL失败病例均未计入结石清除率。各组手术时间、术后并发症、疗效及ESWL治疗例数(见表2)。术后随访半年至1年。其中URL组术后发生输尿管狭窄3例，MPCNL组2例，RLUL组术后无输尿管狭窄发生。统计结果示，3组并发症发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d结石清除率的比较URL组明显低于MPCNL和RLUL组，差异有统计学意义(P<0.01)，术后1月结石清除率的比较URL组低于MPCNL和RLUL组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3 d及1月结石清除率的比较MPCNL组与RLUL组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1各组嵌顿性输尿管上段结石的临床资料

患者情况URLMPCNLRLUL平均年龄(岁)374339性别(男/女)33/2528/2418/22左侧/右侧30/2824/2818/22腰痛68%57%73%血尿22%25%30%ESWL术失败(例)16135积水程度(中度/重度)38/2025/2728/12结石长径(mm)13±416±518±6结石表面积(mm2)130±33145±24157±39

表2各组嵌钝性输尿管上段结石的疗效比较

评价指标URLMPCNLRLUL手术时间40．2±13．555．3±21．690．2±25．6并发症15．5%(9/58)15．4%(8/52)5．0%(2/40)手术失败221输血010输尿管穿孔110发热321继发输尿管狭窄320

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石形状不规则，结石横径较大，在同一部位停留时间长，常会引起同侧肾脏慢性梗阻积水，并发感染时可致肾积脓，严重危害患侧肾脏功能。结石长时间刺激可致输尿管息肉及输尿管狭窄[3]。这些病理损害致ESWL治疗效果不佳，Park等[4]报道输尿管上段结石直径>10 mm，结石清除率约42%。

URL处理嵌顿性输尿管上段结石常存在以下几个问题：①一次清石率较MPCNL组及RLUL组低，嵌顿性输尿管上段结石常较大，碎石时产生碎块较多，且结石上方输尿管常扩张积水、易致结石碎片冲回肾盂，导致结石残留，术后需辅助ESWL治疗[5];②输尿管镜不能上至结石部位致手术失败，老年男性病人常因前列腺增生致膀胱颈口与输尿管开口成角较小、嵌顿性输尿管结石患者结石下端输尿管常扭曲，使输尿管镜难以到达结石部位，致手术失败;③患者呼吸活动对操作影响也较大，且取石路径较长，常使术中钬激光不易定位，影响碎石。由于URL利用人体自然腔道，手术损伤小、术后下床活动早、恢复快、住院时间短、住院费用低等易被大多数患者接受，且URL学习周期短、成本低、风险相对较低，为绝对大多数泌尿外科医师熟练掌握，目前大多输尿管上段结石仍采用经尿道输尿管镜手术处理，输尿管镜可同时处理双侧输尿管结石为其独特优越性，且其对麻醉要求相对简单，椎管内麻醉即可，且近几年大功率钬激光及输尿管封堵器的应用，使输尿管上段结石的一次清石率明显提高[6]。尽管URL组术后清石率低于MPCNL组和RLUL组，但仍不失为治疗嵌顿性输尿管上段结石的较佳方法。

MPCNL术中需穿破肾实质，手术损伤稍大、出血相对较多、对患者肾功能有一定影响、住院时间较长、费用较高、对术者的要求较高、且有术中、术后大出血等风险，但其具有一次清石率高、可同时处理同侧肾结石或结石上段狭窄等优点。奉友刚等[7]采用PCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石81例，手术时间35～120 min，均穿刺成功，I期单通道碎石，结石完全清除率为98.7%(80/81)，本组MPCNL一次清石率98.0%与以上报道结果相似。我们体会对于结石体积较大、靠近肾盂、肾积水较重、经济条件较好、医院条件成熟者可选择MPCNL治疗。

本文研究中，URL组及MPCNL组中各出现3例和2例输尿管狭窄，与结石本身致输尿管壁病理改变及术中钬激光致输尿管损伤有关。对于输尿管粘膜损伤较重患者，术中尽量留置F6号或F7号双J管，术后留置双J管时间应延长至8～12周，拔管后应长期随访，必要时可再次留置双J管。

RLUL作为一种微创术式。其与开放手术相比具有术中失血少、伤口小、疼痛轻、术后胃肠功能恢复早，可早期下床活动等优点。但手术难度相对较高、部分病例术中寻找结石困难、手术时间较长、需腔镜技术熟练者才能完成。RLUL组中1例因靠近肾盂，术中出现结石上移至肾盂，影响操作，中转开放手术取石成功。我们体会， 对于积水较轻、肾脏位置较高，肾盂输尿管交界处成角较小，结石较大、位置偏低的少数病例且术者腹腔镜技术熟练者可选择RLUL。

我们认为对于嵌顿性输尿管上段结石，URL仍可为其主要治疗手段，术后联合体外冲击波碎石治疗可提高清石率；在有条件且技术成熟的医院，对部分病例可选择MPCNL及RLUL治疗。

[1] Roberts W W, Cadeddu J A, Micali S, et al.Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi[J]. Urol, 1998, 159(3):723-726.

[2]王新伟. 不同取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石临床效果观察[J].医护论坛，2012，19(12):161-163.

[3]Mugiya S,Ito T,Maruyama S,et al. Endoscopic features of impacted ureteral stones[J]. J Urol, 2004, 171(1):89-91.

[4]Park H, Park M, Park T.Two year experience with ureteral stones: extracorcoreal shockwave lithotripsy vs ureteroscopic manipulation[J]. J Endourol, 1998, 12: 501-504.

[5]李逊，雷鸣，袁坚，等. 微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J]. 临床泌尿外科杂志，2004，19(7):388-390.

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[7]奉友刚，高振利，石磊，等.经皮肾镜治疗嵌顿性输尿管上段结石(附81例报告) [J]. 临床外科杂志，2008，10:700-701.

[收稿2013-03-27;修回2013-04-26]

(编辑：王福军)

Comparisonofthreekindsofminimallyinvasivelithotripsyfortreatmentofimpactedupper-ureteralcalculi

Chenshulian,Funi,Cuiwei,Miaoxiangyang,Wutao,Luoxu

(Department of Urinary Surgery, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo compare the effects of the minimally invasive transurethral ureteroscope lithotripsy (URL), percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLUL) in impacted upper-ureteral calculi treatment.MethodsOne hundred and fifty cases of impacted upper-ureteral calculi were collected and analyzed retrospectively. After three types of minimally invasive lithotripsy treatment, the preoperative stone size, the degree of hydronephrosis, the success rate of lithotripsy, the operation time, the average postoperative hospitalization time, the complications of operation, the stone free rate three days and one month after operation were compared.ResultsIn URL group, the stone free rates three days and one month after operation were 75.0% and 91.1%, respectively. In MPCNL group, the stone free rates three days and one month after operation were 98% and 100%, respectively. In RLUL group, the stone free rate was 100% in three days and one month after operation. The stone free rate three days and one month after operation in URL group was lower than that in MPCNL and RLUL groups, whereas there was no significant difference of the stone free rate three days and one month after operation between MPCNL and RLUL groups.ConclusionURL might be a major choice for impacted upper-ureteral calculi treatment and URL combined with ESWL after operation could increase the stone free rates. MPCNL and RLUL can be alternative therapeutic treatment in advanced hospitals.

upper-ureteral calculi;minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;transurethral ureteroscope lithotripsy;laparoscopic ureterolithotomy

R693

B

1000-2715(2013)03-0239-03

罗旭，男，教授，硕士生导师，研究方向：尿路上皮肿瘤，E-mail:lx@zmc.edu.cn。