不同手部皮瓣修复拇指末节创面疗效分析

苗卫华

不同手部皮瓣修复拇指末节创面疗效分析

苗卫华

目的 总结研究拇指末节皮肤软组织缺损的不同皮瓣修复及感觉重建方法。方法 应用不同皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损患者39例。其中拇指桡背侧皮瓣14例, 尺背侧皮瓣8例, 示指背侧动脉皮瓣6例, 推进皮瓣5例, V-Y皮瓣6例, 男28例, 女11例, 年龄15～60岁, 平均37.8岁, 术前均行X线检查以明确骨折情况。缺损部位：拇指末节掌侧15例；拇指末节背侧6例, 拇指末节桡侧5例, 拇指末节尺侧6例, 指端7例。皮瓣面积：1.5 cm×1 cm～4 cm×3 cm。 结果 其中2例皮瓣早期出现皮瓣边缘血运障碍, 经换药痊愈, 其它皮瓣均一期完全成活, 术后39例均获随访, 时间6个月～3年,平均20个月。皮瓣外形好, 质地耐磨, 指间关节伸屈活动70°～90°, 对掌功能正常。吻合神经皮瓣两点辨别觉：5～10 mm。 结论 5种皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损简单易行, 安全可靠, 功能良好, 显微镜下将皮瓣内神经与受区内神经精细吻合, 能够获得良好的感觉功能。不同部位的缺损宜采用不同的皮瓣修复。

拇指末节； 缺损； 皮瓣； 感觉重建

拇指末节皮肤软组织缺损在临床比较常见, 多伴有肌腱、骨及指间关节的外露。拇指在手的功能中占据重要的作用,一旦形成创面, 植皮修复效果较差, 多需皮瓣移植修复［1］。自2007年3月～2012年1月应用拇指及周围组织邻近皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损39例, 并一期行感觉功能重建,取得了良好的疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年3月～2012年1月应用拇指桡背侧皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损39例, 其中, 其中拇指桡背侧皮瓣14例, 尺背侧皮瓣8例, 示指背侧动脉皮瓣6例, 推进皮瓣5例, V-Y皮瓣6例, 男28例, 女11例, 年龄15～60岁, 平均37.8岁, 术前均行X线检查以明确骨折情况。缺损部位：拇指末节掌侧15例；拇指末节背侧6例, 拇指末节桡侧5例, 拇指末节尺侧6例, 指端7例。皮瓣面积：1.5cm×1 cm～4 cm×3 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 拇指桡背侧皮瓣 该皮瓣位于第一掌骨桡背侧, 由拇指桡背侧动脉逆行供血。皮瓣轴心线：拇指腕掌关节的桡侧与拇指指间关节桡侧的连线, 拇短伸肌腱桡侧。皮瓣设计不受长宽比限制, 皮瓣远端可达远侧腕横纹。旋转点：最远可至拇指近节指骨中点处。沿皮瓣设计线先切开皮瓣桡背侧皮肤、皮下组织, 达拇短伸肌腱膜的浅面, 显露桡神经浅支分支及其伴行血管的皮支, 将它们包含在皮瓣内, 于腱膜的浅面剥离, 至拇短伸肌腱的桡侧, 显露拇指桡侧指背动脉及其皮支, 向远端解剖, 探查拇指桡掌侧指固有动脉及其背侧支；切开皮瓣的桡掌侧缘, 在鱼际肌肌膜的浅面剥离, 向桡侧掀起皮瓣至拇短伸肌腱的桡侧缘；将皮瓣向远端游离, 形成以拇指桡侧指背动脉为轴心血管, 以拇指桡侧指背侧动脉与拇指桡掌侧指固有动脉背侧支的吻合为血供基础, 以拇指桡掌侧指固有动脉背侧支为蒂的拇指桡背侧皮瓣。轴心血管周围保留足够的筋膜蒂, 宽1～1.5 cm。切开旋转点至创面处皮肤, 将皮瓣逆行转移至拇指远端修复创面, 将皮瓣内桡神经浅支分支断端与创面内指神经残端在显微镜下进行精细吻合。供区创面较小者直接缝合, 较大者取全厚皮片植皮。

1.2.2 拇指尺背侧动脉皮瓣 该皮瓣位于拇长伸肌腱的尺侧缘, 由拇指尺背侧动脉逆行供血。皮瓣设计在掌指关节到第一掌骨远2/3段的尺背侧。旋转点位于掌指关节至近节指骨颈水平之间。于拇长伸肌腱腱膜浅面及拇收肌肌膜浅面将皮瓣掀起, 逆行转移修复末节创面。吻合皮瓣内皮神经与受区指神经断端。

1.2.3 示指背侧动脉皮瓣 以第二掌骨的桡侧为皮瓣的轴线, 旋转点在第一、二掌骨夹角处。切取范围：远端至示指近侧指间关节背侧, 两侧至侧正中线, 近侧可向近端延伸至第二掌骨头近侧, 于第一二掌骨间作S型切口, 在真皮下向两侧分离皮肤, 在第二掌骨桡侧辨认第一掌背动脉的走行。剥离时于第一骨间背侧肌肌膜深面剥离, 远端于伸肌腱腱膜浅面剥离。保留1.5 cm宽的血管周围筋膜蒂, 将血管束及桡神经浅支的示指背侧支包裹在筋膜内, 经皮下隧道或开放隧道转移, 缝合修复缺损的创面。供区植全厚皮片。

1.2.4 推进皮瓣 切口位于手指两侧正中, 切口远端与指端创面相连, 皮瓣长度视创面部位及大小而定, 切口近端一般至近节指骨根部, 屈曲近指间关节可修复较大的指端缺损。可将指掌侧固有神经的指背支作支干分离, 而不是切断, 这样可最大限度的保留拇指末节背侧皮肤的感觉。

1.2.5 V-Y皮瓣 于拇指末节掌侧设计V型切口, V型尖端位于指间关节掌侧横纹以近约0.5 cm, 切口深度达腱鞘, 于两侧指固有血管神经处作充分的松解游离, 予以保护, 避免损伤, 如此形成以双侧或单侧指固有血管神经为蒂的V型皮瓣, 向远端滑移修复指端创面, 近端继发缺损直接缝合。

术后应用扩血管、改善微循环药物, 石膏托固定, 抬高患肢。2周后拆线, 功能锻炼。

1.3 感觉恢复的分级评定标准［2］分六级(1954英国医学会)

100% S4 感觉正常。

80% S3+ 同S3, 有良好的定位能力, 两点分辨觉恢复较好(接近正常)。

60% S3 浅痛觉、触觉恢复, 保护性感觉恢复, 但无皮肤感觉过敏现象。

40% S2 部分浅痛觉、触觉恢复, 保护性感觉恢复, 有皮肤感觉过敏现象。

20% S1 深感觉恢复。

0% S0 感觉缺失。

2 结果

其中2例皮瓣早期出现皮瓣边缘血运障碍, 经换药痊愈,其它皮瓣均一期完全成活, 术后39例均获随访, 时间6个月～3年, 平均20个月。皮瓣外形好, 质地耐磨, 吻合神经皮瓣感觉恢复达S3～S4级, 两点辨别觉范围：5 mm～10 mm。指间关节伸屈活动70°～90°, 对掌功能正常。(见表1)。典型病例：患者女性, 秦某, 左拇指被机器挤伤, 拇指末节指腹皮肤软组织缺损, 面积3 cm×2.5 cm, 肌腱外露。设计拇指桡背侧皮瓣, 面积3.5 cm×2.7 cm, 逆行转移修复创面, 并将皮瓣内桡神经浅支分支与患指尺侧固有神经残端吻合。术后皮瓣成活好, 外形、质地、色泽满意, 随功能锻炼出现功能性纹理, 痛、温觉恢复好, 两点辨别觉6 mm。见图1～图3。

表1 不同皮瓣感觉恢复情况(n, x-±s)

图1 拇指末节掌侧皮肤软组织缺损

图2 行拇指桡背侧皮瓣转移修复

图3 术后1年随访结果

3 讨论

3.1 修复拇指末节皮肤软组织缺损手术方式的选择 拇指功能占手部功能的40%～50%, 一旦形成创面, 植皮修复效果较差, 多需皮瓣移植修复。趾甲皮瓣外形逼真, 感觉恢复好, 但手术难度大, 风险高, 治疗费用高[3,4]；指动脉侧方岛状皮瓣质地佳, 感觉好, 但损伤较大, 且易形成手指及手掌部的瘢痕挛缩［5］；远位带蒂皮瓣须二次手术断蒂, 外形臃肿, 感觉恢复差,已经较少使用。因此, 于受伤拇指邻近部位选择皮肤厚薄适宜、质地相似的组织修复拇指创面, 是最佳的选择。

3.2 不同皮瓣的解剖学基础 拇指桡背侧动脉皮瓣其血供源自鼻烟窝桡动脉深支, 沿拇短伸肌腱桡侧走行, 移行为拇指桡背侧动脉, 于近节指骨近、中段与拇指桡掌侧固有动脉的背侧支形成吻合。拇指尺背侧动脉皮瓣其血供源自鼻烟窝桡动脉深支, 沿拇长伸肌腱尺侧走行, 移行为拇指尺背侧动脉, 于近节指骨近、中段与拇指尺掌侧固有动脉的背侧支形成吻合。此吻合支即为皮瓣逆行转移修复的解剖学基础[6-10]。

示指背侧动脉皮瓣内血供为源自鼻烟窝内桡动脉深支的第一掌背动脉, 皮瓣血供为顺行血供。但该动脉变异较多, 有时直径较细, 切取时务必小心仔细, 保留筋膜蒂, 避免损伤。

推进皮瓣和V-Y皮瓣内血供为拇指掌侧固有动脉, 根据需要可保留双侧或单侧指掌侧固有动脉。血供可靠, 方向为顺行血供。

3.3 不同皮瓣的感觉恢复 拇指桡背侧、尺背侧动脉皮瓣内皮神经源自桡神经皮支, 逆行转移后与受区内指掌侧固有神经残端或指背支残端在显微镜下进行精细的吻合, 术后皮瓣感觉恢复良好。但恢复时间须6个月以上。示指背侧岛状皮瓣自身携带指神经, 术后即存在感觉, 但此感觉为异位感觉, 需相当长的时间纠正。推进皮瓣、V-Y皮瓣术后即存在感觉, 而且为自身原有感觉, 感觉恢复最好, 但皮瓣面积较小, 仅可修复缺损面积较小的指端缺损。

3.4 不同部位创面皮瓣修复方式的选择 拇指末节桡侧创面适用拇指桡背侧皮瓣修复；尺侧创面适用拇指尺背侧皮瓣修复；掌侧创面适用拇指桡背侧、尺背侧动脉皮瓣修复；背侧创面适用拇指桡背侧、尺背侧动脉皮瓣、示指背侧动脉皮瓣修复；指端缺损适用推进皮瓣和V-Y皮瓣修复。

3.5 手术注意事项及手术技巧 (1)术中解剖时不可刻意显露血管, 尽量保留血管蒂周围的筋膜组织, 以减少对血管的刺激和避免血管损伤, 预防术后血管痉挛。(2)皮瓣掀起应在肌腱腱膜浅面, 保留腱周膜, 以备植皮修复, 避免植皮坏死。(3)皮瓣设计成泪滴状, 以保证转移以后蒂部皮肤缝合足够松弛, 蒂部血管不受压迫。(4)皮瓣的旋转点一般不超过拇指近节中点, 以确保皮瓣的血供。(5)旋转点致受区皮肤宜切开走明道, 术后若出现静脉回流障碍, 拆除部分蒂部缝线常可见效。

［1］ 王澍寰．第2版．北京：人民卫生出版社, 1999: 191．

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The analysis of different flaps in the repair of soft tissue defect of distal phalange of thumb.

MIAO Weihua.
Department of Orthopaedics, Municipal Hospital of Heze City, Heze, Shandong, 274000, China.

Objective To discuss the Methods of flap repair and sensation reconstruction in the treatment of skin and soft tissue defect in the thumb.Methods Different flaps were applied in 39 cases suffered skin and soft tissue defects in the thumbs, including 14 thumb radial and dorsal flaps, 8 thumb ulnar and dorsal flaps, 6 index finger dorsal artery flaps, 5 advanced skin flaps, 6 V-Y flaps.28 male patients, // female patients, from fifteen years old to sixty years old, averaged 37.8 years old.X-ray was carried out to identify the fracture.Defect sites: volar aspect of distal phalange of the thumb in 15 cases, dorsal in 6, radial in 5, ulnar in 6 and finger tip in 7.The flap areas were 1.5 cm×1 cm～4 cm×3 cm. Results All the flaps survived completely except two cases, which suffered vascular dysfunction in early time and healed after changing dressings.All the 39 cases were followed up, from 6 months to 3 years, with an average of 20 months.The flaps had good shapes and were wear resisting.The range of motion of the finger joints was from 70 degrees to 90 degrees.The opposition function was normal.Two point discrimination in the flaps which anastomosing the nerves was 5～10 mm.Conclusion These five kinds flaps are simple, easy and safe to carry out.Good sensation function can be achieved by the anastomosis of the nerves in the flap and in the recipient area under microscope.The defects in different sites should be repaired with different flaps.

Distal phalange of thumb; Defect; Flap; Sensation reconstruction

274000 山东省菏泽市立医院骨二科