伊曲康唑联合特比萘芬治愈淋巴管型孢子丝菌病一例

黄晓雯，席丽艳

临床资料

患者，女，58岁。因左手红色丘疹伴脓性分泌物2周，于2011年2月10日来我科就诊。1个月前患者左手无名指被狐狸咬伤，2周后于咬伤部位出现一红色丘疹并有脓液流出，4周后于左前臂出现数个红色丘疹，渐增大，发展至暗红色结节，压痛明显。患者既往身体健康，家族中无类似疾病患者。

体格检查：各系统检查未见异常，浅表淋巴结未触及增大。皮肤科检查：左手无名指指根背部可见紫红色斑块，表面结痂，有少量脓性分泌物，周围红肿，有浸润；左手背及左前臂数个沿淋巴管分布的绿豆至蚕豆大小的紫红色结节，周围有浸润（图1）。

图1 淋巴管型孢子丝菌病患者左手皮损

实验室及辅助检查：血、尿、粪常规正常，肝、肾功能正常，心电图、胸部X线片及腹部B超检查均正常。皮损组织病理检查：表皮轻度水肿、增厚，棘细胞间水肿。真皮中下层弥漫淋巴细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、浆细胞浸润，可见上皮样细胞结节，大量多核巨细胞伴中性粒细胞小脓肿（图2a，2b）。PAS染色，可见芽生孢子（图3）；抗酸染色阴性。取皮下结节行真菌培养：25℃，14 d后可见灰黑色皱褶样菌落生长；37℃，21 d后可见奶油状菌落生长，但表现为生长受限（图4a，4b）。小培养镜下见细长分支的菌丝，分生孢子柄多与菌丝成直角长出，其顶端有多个梨形小分生孢子排列成梅花状，符合孢子丝菌镜下特征（图5）。使用CAL基因片段进行的系统进化分析结果显示，该菌株与球形孢子丝菌位于同一分支上，确定为球形孢子丝菌。根据临床表现及真菌培养及分子鉴定结果，诊断为皮肤淋巴管型孢子丝菌病。

治疗：给予患者口服伊曲康唑400 mg/d治疗4周，皮损消退不明显，改为特比萘芬500 mg/d口服治疗8周，左上肢结节缩小，分泌物减少。给予伊曲康唑200 mg/d联合特比萘芬250 mg/d治疗2周后停用特比萘芬，继续服用伊曲康唑200 mg/d，12周后皮损全部消退，表面痂皮渐脱落，临床达到治愈（图6）。服药期间无不适感，肝功能及血常规检查结果均在正常范围内。

图2 淋巴管型孢子丝菌病患者皮损组织病理

图3 淋巴管型孢子丝菌病患者皮损组织病理

图4 淋巴管型孢子丝菌病患者皮下结节真菌培养

图5 淋巴管型孢子丝菌病患者皮下结节小培养镜下结构

图6 淋巴管型孢子丝菌病患者治疗后情况

讨论

孢子丝菌病由双相真菌孢子丝菌引起，临床上主要类型可分为固定型、淋巴管型和播散型。最常见表皮、皮下及周围淋巴管的化脓性、溃疡性结节。由于菌量较少，真菌直接镜检通常呈阴性，组织病理检查也很难见到典型星状体和孢子，真菌培养阳性为孢子丝菌病确诊的金标准[1]。本例患者多次真菌直接镜检均为阴性，但根据皮损为沿淋巴管分布的结节，组织病理示化脓性肉芽肿性改变以及真菌培养证实孢子丝菌的生长，故确诊为淋巴管型孢子丝菌病。皮肤型孢子丝菌病治疗首选碘化钾，但该药物患者的耐受性较差而限制了临床应用[2]；目前伊曲康唑和特比萘芬成为孢子丝菌病治疗指南中的推荐用药[3]。伊曲康唑治疗皮肤型孢子丝菌病推荐剂量100～200 mg/d，疗程3～6个月；特比萘芬治疗皮肤型孢子丝菌病推荐剂量250～500 mg/d，疗程3个月以上，疗效呈剂量依赖性[2]。伊曲康唑对于治疗淋巴管型孢子丝菌病十分有效[4]，但对于使用单一抗真菌药物效果不佳时可考虑联合用药，体外联合药敏试验显示伊曲康唑和特比萘芬联合应用具有较高的协同作用[5]。对于皮肤型孢子丝菌病的治疗应根据患者的一般情况及皮损类型，选择适合患者的抗真菌药物。如果治疗4周皮损仍无明显改善，建议增加药物剂量、更换药物或联合其他药物治疗，以期获得最佳疗效[6]。

[1]王琳, 郭艳阳, 王雷, 等. 淋巴管型孢子丝菌病1例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2009, 23(12):830-831.

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[3]王晓慧, 刘伟, 李若瑜. 申克孢子丝菌体外药敏试验研究近况 [J].中国真菌学杂志, 2009, 4(2):120-123.

[4]Criseo G, Malara G, Romeo O, et al. Lymphocutaneous sporotrichosis in an immunocompetent patient. A case report from extreme Southern Italy [J]. Mycopathologia, 2008, 166(3): 159-162.

[5]王爱平, 高那, 刘伟, 等. 伊曲康唑联合特比萘芬治疗孢子丝菌病疗效及其对病原真菌体外抗菌活性研究 [J]. 中国真菌学杂志, 2011, 6(1):5-9.

[6]王爱平, 陈伟, 万喆, 等. 不同方法治疗皮肤型孢子丝菌病 [J]. 中国真菌学杂志, 2011, 6(5):290-292.