308 nm准分子光联合他克莫司软膏治疗白癜风临床观察

毕晓东

白癜风是一种色素性皮肤病，主要表现为色素脱失性白斑，具有易诊断、难治疗的特点。2010年9月～2012年3 月，笔者采用308 nm准分子光联合他克莫司软膏对白癜风患者进行治疗及随访观察，结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病例360例，均为本院皮肤科2010年9月～2012年3月的门诊就诊者，诊断依据为《白癜风临床路径（2010年版）》。其中男218例、女142例；年龄（30.4±8.4）岁（5～48岁）；病程3个月～11 年，平均（7.6±3.1）年；皮损面积0.5 cm×1 cm～15 cm×12 cm。排除紫外线照射禁忌者、肝肾功能障碍、恶性肿瘤、严重感染等患者及哺乳期和妊娠期妇女。所有患者均签署知情同意书，自愿纳入本研究。

360例患者按随机数字表法随机分为两组：联合组180例，其中男107例、女73例，年龄8～48岁（30.3±8.1），病程3个月～10年，平均（7.4±3.4）年，寻常型167例、节段型13例，进展期80例、稳定期100例；308单频光组180例，男111例、女69例，年龄5～47（30.5±7.6）岁，病程6个月～11年，平均（7.48±3.0）年，寻常型165例、节段型15例，进展期85例、稳定期95例。两组患者年龄、性别、病程、类型和疾病分期比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

仪器为准分子光系统（美国PhotoMedix公司，VTRAC威峰TM）。光源为Xecl准分子，波长308 nm，光斑面积6.1 cm×3.1 cm，最大照射剂量4 500 mJ/cm2，功率密度≥150 mW/cm2，频率50/60 Hz。两组患者均给予308 nm准分子光治疗。初始剂量100～500 mJ/cm2，面部、大腿内侧皮损能量调低，四肢末端皮损能量调高，儿童酌减20%左右；每周1次，每次在原有剂量上加20%～30%，至最大安全剂量时维持治疗（头部、面部、颈部、躯干为2 000～3 200 mJ/cm2，四肢、手足为4 000～4 500 mJ/cm2）。照射后嘱患者尽可能减少日光照射，24 h内不洗患处。联合组给予0.1%他克莫司软膏外用，儿童及面部、大腿内侧皮损选用0.03%他克莫司软膏，每日外搽患处2次。两组治疗过程中均不使用其他治疗方式。治疗过程中若患者达到痊愈标准，则不再治疗，未达到痊愈标准则继续治疗，6个月后评价临床疗效。

1.3 疗效评价标准

两组患者分别在治疗前和治疗后评价皮损恢复情况，包括面积、色素恢复情况等，并据此判定临床疗效。痊愈：白斑全部消退，肤色恢复正常；显效：白斑部分消退或面积缩小，恢复至正常肤色的面积占皮损面积≥50%；好转：白斑部分消退或面积缩小，恢复至正常肤色面积占原来皮损面积的10%～49%；无效：白斑无色素再生或面积扩大。有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件包进行数据处理和分析，结果的疗效数据以百分率表示，采用χ² 检验和方差分析，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

联合组和308单频光组分别失访7例（2例出国，1例车祸，4例突患其他疾病而接受相应治疗）和5例（2例主动退出治疗，3例突患其他疾病而接受相应治疗），分别有173例和175例完成治疗。联合组和308单频光组的有效率分别为83.9%和70.1%，差异具有统计学意义 (χ²=3.72，P ＜ 0.05)（见表1）。

表1 两组临床疗效比较 [皮损数(%)]

2.2 不同部位治疗次数及疗效比较

两组不同部位治疗有效率均为颈部、面部和躯干部最高，但3个部位的组间差异无统计学意义（F联合组=0.315，P ＞ 0.05；F308单频光组=0.443，P ＞ 0.05）；手足部位有效率最低。联合组各部位的有效率均高于308单频光组，而平均治疗次数明显低于308单频光组，差异均有统计学意义。其中治疗次数最多的均为手足部位，与其他部位相比差异均具有统计学意义（t联合组=6.04，P＜ 0.05；t308单频光组=7.53，P ＜ 0.05）（表2）。

表2 两组不同部位的治疗次数及疗效比较

2.3 不同疾病分期的临床疗效

联合组进展期皮损296处，痊愈148处，显效76处，有效率为75.7% ；稳定期339处，痊愈210处，显效99处，有效率为91.2%。308单频光组进展期皮损287处，痊愈82处，显效98处，有效率为62.7%，稳定期305处，痊愈126处，显效109处，有效率为77.0%，两组稳定期的疗效均优于进展期，差异有统计学意义（χ²联合组=3.58，P ＜ 0.05；χ²308单频光组=4.11，P ＜ 0.05）。组间比较显示联合组的进展期和稳定期的有效率均明显高于对照组的相应分期，差异具有统计学意义（χ²稳定期=3.30，P＜0.05；χ²进展期=3.89，P ＜ 0.05）。

2.4 不良反应

联合组有13例(7.51%)出现不良反应，包括皮损扩大3例，水疱3例，皮肤干燥3例，疼痛1例，脱屑1例，丘疹2例。308单频光组有12例(6.86%)出现不良反应，包括皮损扩大3例，水疱4例，皮肤干燥2例，疼痛2例，脱屑1例。经降低剂量或暂停照射后均可缓解，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ²=0.184，P ＞ 0.05)。

3 讨论

白癜风的发病机制尚不明确，一般认为其与自身的免疫系统有关。文献研究显示白癜风患者的皮肤中存在T细胞的活化，活化后的T细胞可以破坏表皮中的黑色素颗粒[1,2]，还可浸润到正常皮肤中，破坏局部的黑素细胞。有报道白癜风患者的外周血中转化因子-β明显降低，而白介素（IL）-17则明显升高，并且与皮损面积呈正相关[3]。这些均为白癜风的免疫治疗提供了理论基础。他克莫司是一种免疫调节抑制剂，其主要作用机制为通过抑制钙调神经磷酸酶活性进而阻止某些细胞因子的基因转录。体外实验显示他克莫司可以促进酪氨酸酶的活性及表达，促进黑素的生成，还可以通过影响角质形成细胞而促进黑素细胞和黑素母细胞生长，创造有利于黑素细胞迁移的环境[4]。临床研究显示他克莫司可以使白癜风皮损处的α-肿瘤坏死因子(TNF-α)浓度降低，从而促进白斑区恢复。

紫外线根据波长可分为长波紫外线(ultraviolet A，UVA)、中波紫外线(ultraviolet B，UVB)和短波紫外线(ultraviolet C，UVC)。308 nm准分子光属于UVB，免疫作用最强，可以通过抑制朗格汉斯细胞表面复合体Ⅱ的表达和三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）酶的活性，进而抑制T细胞活化[5]，此外，还可以促进角质形成细胞和真皮巨噬细胞释放IL-10、IL-4、TNF-α等多种因子参与免疫调节[6]，刺激毛囊外毛根鞘黑素细胞的增生分化，产生黑素并移行到表皮色素的脱失部位恢复色素[7]。尽管308 nm准分子光与UVB311 nm的波长接近，但由于308 nm准分子是非相干性的单频光源，因此其能量是后者的近10倍。

笔者比较了他克莫司联合308 nm准分子光与单用308 nm准分子光的临床疗效，结果显示联合治疗可以明显提高临床疗效。研究还显示不同部位的治疗结果也具有差异，效果最好的为头部、颈部和躯干，最差的为手足和四肢。通过对不同分期的患者的疗效进行评价，结果显示两组对稳定期的患者疗效均要优于进展期，尤其联合他克莫司软膏外用可明显抑制进展期的皮损扩展。不良反应两组差异并不明显。因此，我们认为外用0.1%他克莫司软膏联合308 nm准分子光治疗白癜风临床疗效高，值得临床应用和推广。

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