四君子汤联合茵栀黄治疗新生儿窒息后高胆红素血症的临床观察

穆艳顺 刘花玲 刘燕春 张冬婕

华北石油总医院儿科，河北任丘 062552

新生儿窒息后引起摄入不足，肠蠕动减少及开奶延迟，肠道内正常菌群建立晚，使胆红素排泄减少，肠肝循环增加易导致高胆红素血症。高胆红素血症是新生儿的常见疾病，严重时可发生胆红素脑病。因此早期干预尤为重要，目前临床多采用中西医结合的方法，疗效较好。华北石油总医院新生儿病房应用四君子汤灌肠联合茵栀黄口服治疗新生儿窒息后高胆红素血症收到很好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月～2012年6月在华北石油总医院新生儿病房住院的新生儿窒息后高胆红素血症56例，将其分为治疗组和对照组，每组各28例。治疗组男18例，女10例；日龄平均（5.75±1.14）d；胎龄（38.50±1.03）周；出生体重（3339±329）g；轻度窒息25例，重度窒息3例。对照组男15例，女 13 例；日龄平均（5.67±1.24）d；胎龄（38.85±1.35）周；出生体重（3287±352）g；轻度窒息 23例，重度窒息 5例。 两组性别、年龄、日龄、胎龄、出生体重等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

新生儿高胆红素血症诊断标准参考《实用新生儿学》[1]①出生后 24 h 内出现黄疸，血胆红素＞102 μmol/L（6 mg/dL）。②足月儿血清胆红素浓度＞220.6 μmol/L（12.9 mg/dL），早产儿＞255 μmol/L（15 mg/dL）。 ③血清直接胆红素＞26 μmol/L（1.5 mg/dL）。 ④血胆红素每天上升＞85 μmol/L（5 mg/dL）。⑤黄疸持续时间较长，超过2～4周，或进行性加重。符合上述标准其中一条，即可诊断新生儿高胆红素血症。本研究选择窒息后非溶血性高间接胆红素血症新生儿为研究对象，生后 1 min Apgar评分 3～7 分，窒息持续 5～10 min，患儿胎龄 37～41周，出生体重 2500～4000 g，肝功能正常，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）正常，母亲及患儿均无遗传、代谢及免疫性疾病。排除新生儿败血症、红细胞增多症、婴儿肝炎综合征、先天性胆道闭锁和染色休异常所致疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规治疗。①间隙蓝光照射：根据黄疸程度给予每日蓝光照射8～24 h。②胆红素上升快或水平高者给予纠酸、肝酶诱导剂、白蛋白静脉滴注。③对症及支持治疗，如供氧、抗感染、静脉营养等。

1.3.2 治疗组 治疗组在常规治疗的同时加用四君子汤灌肠组方：人参5 g、白术5 g、茯苓5 g、炙甘草 2 g，用清水 80 mL煎至20 mL，每次1 mL/kg，经肛管缓慢注入直肠内，保留20 min以上，每日2次；茵栀黄颗粒（3 g/袋）每次1/3袋，3次/d，口服。疗程为胆红素值降至102 μmol/L以下时停用。两组治疗前查血清总胆红素，治疗期间，应用经皮胆红素监测仪，监测每日胆红素变化，分别取前额及前胸各测2次，取其均值为皮测值，并采静脉血进行间断复核，同时观察皮肤黄疸消退的所需的天数，黄疸消退标准为血清胆红素＜102 μmol/L。

1.4 疗效判断（自拟）

显效：治疗6 d黄疸消失，血清胆红素浓度＜102 μmol/L；有效：治疗6d黄疸减轻，血清胆红素浓度在102～170 μmol/L；无效：治疗6d黄疸无明显减轻，血清胆红素浓度＞170 μmol/L。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

所得数据经SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组显效22例（78.57%）明显高于对照组显效10例（35.72%），两组显效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组总有效率（92.86%）明显高于对照组总有效率（75.00%），两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后胆红素水平变化的比较

治疗组治疗前血清胆红素值与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组日均胆红素下降值与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组胆红素＜102 μmol/L天数与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿治疗前后胆红素值变化比较（±s）

表3 两组患儿治疗前后胆红素值变化比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前胆红素（μmol/L）日均胆红素下降值（μmol/L）胆红素＜102 μmol/L 天数（d）治疗组对照组28 28 299.64±22.91 290.57±16.25 50.76±18.20*30.89±10.92 5.14±2.23*7.10±2.37

3 讨论

新生儿窒息是一种常见病，国内发病率为5%～10%，是导致新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 。新生儿窒息缺氧时机体各脏器血流重新分布，胃肠道黏膜缺血缺氧，机体内氧自由基增加，胃肠激素分泌异常，胃肠道黏膜细胞乳酸积聚，能量代谢衰竭，肠道细胞内酸中毒及细胞膜泵功能受损，吸收障碍，电解质紊乱，致病菌过度繁殖，胃肠蠕动减弱，引起摄入不足，开奶延迟，使胆红素排泄减少，肠肝循环增加易导致高胆红素血症。血清总胆红素常用来评估高胆红素血症的不良预后，大多数医生认为血清总胆红素≥20 mg/dL易于引起神经系统损伤[3]。Jangarrd[4]报道高胆红素血症患儿注意力缺陷类疾病及孤独症的发生率明显高于正常新生儿。严重高胆红素血症可引起核黄疸导致中枢神经系统不可逆的损伤[5]。因此，纠正胃肠道功能紊乱，清除氧自由基，恢复体内正常的微环境，促进胆红素的排泄及减少重吸收成为窒息后高胆红素血症治疗的主要措施。

四君子汤组方为人参、白术、茯苓、炙甘草，源于《太平惠民和剂局方》。方中人参甘温益气，健脾养胃，有促进蛋白质合成，增加体重，提高免疫力，抑制氧自由基产生等作用；白术苦温，健脾燥湿，增强机体对自由基的清除，增强免疫功能，其主要成分苍术酮有明显保肝利胆作用；茯苓甘淡，健脾渗湿，能增强免疫；炙甘草甘温，益气和中[6]。四君子汤健脾益气，补气以生血，治疗脾胃气虚型小儿贫血效果好，具有升高红细胞及血红蛋白的作用[7]。四君子汤还能降低食醋致脾虚小鼠的血清过氧化脂（LPO）含量、增强超氧化物歧化酶（SOD）活性，LPO是体内细胞膜性结构中的脂质遭受氧自由基损伤的氧化产物，反应氧自由基损伤的程度；SOD是抗氧化物质，能清除超氧阴离子，保护细胞免受损伤[8]。四君子汤能够改善新生儿窒息后喂养不耐受的临床症状，同时在恢复出生体重及胃肠道营养摄入的恢复时间也明显短于常规治疗组[9]。现代医学研究表明，四君子汤具有促进消化吸收，调节胃肠活动和胃肠激素、抗胃肠黏膜损伤、改善肠道黏膜免疫功能的药理作用[10]。茵栀黄主要成分有茵陈、栀子、黄芩和金银花等药物提取物精制而成。茵陈为传统退黄药物，有清热利胆、利湿热，可增加胆汁分泌和胆红素的排泄，保肝降酶等作用；栀子清利三焦湿热，能减少血中胆红素，增加胆囊收缩，促进胆汁排泄，从而减少了胆红素的肠肝循环，达到退黄作用；黄芩泄热并能解毒，能利尿，抗过敏及改善毛细血管通透性；金银花增强诸药解毒之功效。因此，四君子汤联合茵栀黄使窒息后高胆红素患儿胃肠动力作用增强、肠蠕动增加，有效清除氧自由基，减少胆红素肠肝循环，增强肝脏解毒功能，扩张胆管，促进胆汁分泌，加速胆红素的排泄。此外，胃肠功能改善，营养素、热卡得到充分供给，血糖维持正常，红细胞膜稳定性提高，红细胞破坏减少，从而明显降低血清胆红素的含量。

本组资料显示，治疗组日均胆红素下降值及血清胆红素下降至102 μmol/L平均天数均明显优于对照组。治疗组显效率为（78.57%）明显高于对照组显效率为（35.72%），两组显效率比较差异有统计学意义；治疗组总有效率（92.86%）明显高于对照组总有效率（75.00%），两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，采用四君子汤灌肠联合茵栀黄口服治疗新生儿窒息后高胆红素血症有效，具有较高的临床实用价值，值得临床推广。

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