抗生素相关性肠炎患者诊治的临床思维分析

2013-02-01韩小年尤海生乔宝安何建伟

中国医药导报 2013年11期

韩小年尤海生乔宝安何建伟

1.西安市中心医院临床药学室，陕西西安 710003；2.西安交通大学医学院第一附属医院药学部，陕西西安 710061

抗生素相关性肠炎是指抗生素使用不当或滥用导致的一种急性肠道炎症，临床又称为伪膜性肠炎。随着抗生素的广泛使用，伪膜性肠炎越来越常见，发病率也逐年提高。由于缺乏特异性的临床表现，抗生素相关性肠炎很容易被误诊为普通细菌感染而加用抗生素，导致病情加重，病情严重者可因急性严重腹泻、脱水和并发症而导致死亡，病死率为15%～20%[1]。本文从临床药师的角度出发，对1例抗生素相关性肠炎病例治疗时的临床思维、药学监护及患者的临床转归进行归纳总结，希望增加临床医师对此类病例的关注程度；同时为参与药物治疗工作的临床药师提供参考，并提高临床思维能力。

1 病例资料

患者，男，69岁，间断咳嗽3周，腹痛、腹泻3 d余。3周前因咳嗽、咳痰，曾经验给予“青霉素、头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染治疗，症状无明显缓解，5 d前呼吸科门诊予以“帕珠沙星静点、头孢地尼口服”经验抗感染治疗，3 d前出现腹痛，伴腹泻，并继续静脉滴注帕珠沙星抗感染，症状无缓解，腹泻每日达10余次，伴黏液、脓血便，于2012年2月24日住院。患者既往体健，无高血压、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物、药物过敏史。入院查体：体温35.7℃、脉搏82次/min、呼吸 21次/min、血压140/86 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，触软，无肌紧张，脐周压之不适，肠鸣音4～6次/min，双下肢无水肿。血常规：白细胞（WBC）2.44×109个/L，中性粒细胞（N）61.2%，红细胞（RBC）4.12×1012个/L，血红蛋白（HGB）130 g/L，血小板（PLT）154×109个/L，粪常规：黄色稀状，隐血阴性，白细胞0～2个/HP，尿常规正常。电解质、肾功、血糖正常。肝功：总胆红素17.4 μmol/L，间接胆红素12.4 μmol/L，尿素氮4.03 mmol/L，血沉18 mm/h，C反应蛋白11.9 mg/L。初步诊断：腹泻待查；伪膜性肠炎？急性细菌性痢疾？溃疡性结肠炎？

2 临床药师的临床思维、分析及药学监护

2.1 询问病史

由于临床药师参与了患者的接诊，经过询问病史得知，患者3周前先后使用青霉素治疗3 d、头孢哌酮舒巴坦钠治疗4 d，共7 d，5 d前又给予“帕珠沙星静点、头孢地尼口服”抗感染治疗第2天后出现腹泻，大便次数多达3～5次，患者看头孢地尼说明书有腹泻的不良反应，于是于腹泻当晚自行停止服用头孢地尼，坚持3 d的帕珠沙星静滴。第3天治疗结束后咳嗽基本好转，偶咳，但出现脓血便，患者自述为痢疾样大便，精神紧张，于是急来我院消化科门诊就诊，当时门诊的实验室检查情况：血常规示：WBC 4.8×109/L，N 81.3%；便常规：红色，隐血阳性，红细胞0～2个/HP，白细胞15～20个/HP；于是继续静脉滴注帕珠沙星（四川奥邦药业有限公司，批号：110708），口服双歧四联活菌（杭州龙达新科生物制药有限公司，批号：201201047）、肠胃舒胶囊（云南优克制药公司，批号：110803）、思密达[博福-益普生（天津）制药有限公司，批号：A0572]等调节菌群，支持对症治疗。此方案治疗1 d后患者腹泻无好转，初为黄色稀水样，后为黏液、脓血便，粪便上偶有漂浮物，每日10余次，伴里急后重感，便后腹痛可缓解。患者感体虚，精神差且极度紧张再次来我院消化科门诊就诊并入院治疗。

2.2 临床思维

药师询问病史后产生了以下疑问：①患者先后使用了11日不同品种的抗生素，应该警惕是否为菌群失调引起的抗生素相关性腹泻的不良反应。抗生素使用多久可以引起抗生素相关性腹泻。什么样的人群使用抗生素后容易出现菌群失调引起腹泻的不良反应。抗生素引起的菌群失调性腹泻与伪膜性肠炎有什么联系。②患者平时注意饮食卫生，此次腹泻无不洁饮食史，症状严重，为黏液、脓血便、并多达一天十几次，粪便上偶有漂浮物，该如何诊断。③患者3 d前门诊检查血常规：WBC 4.8×109/L，N 81.3%；便常规：红色，隐血阳性，红细胞 0～2个/HP，白细胞 15～20个/HP；临床症状是黏液、脓血便，从血、便常规以及患者临床大便症状，是用感染性腹泻还是抗生素相关性腹泻来解释。④在继续静滴帕珠沙星、调节菌群等治疗后症状无缓解，3 d前消化科门诊抗感染治疗方案是否妥当。⑤抗生素相关性肠炎怎么诊治。

2.3 文献参考

经过参考大量的文献：抗生素引起的肠道病变根据感染程度及临床情况分为无症状携带、单纯性抗生素相关性腹泻、无伪膜形成的腹泻、伪膜性肠炎、爆发型结肠炎五个临床类型[2]。可发生于抗生素使用后的5～10 d，也可早到使用后数小时或迟到使用抗生素治疗后6～8周[3]。尽管伪膜性肠炎的高危因素有年老、住院、用抗生素、免疫力低下，在健康成人中用单一、常用抗生素亦有可能造成伪膜性肠炎[4]。伪膜性肠炎患者实验室检查多有血WBC总数及N增高，便常规细菌培养及真菌培养均为阴性，大便常规镜检：可有WBC、脓细胞、RBC，后期粪便潜血多为阳性，临床表现为大便次数增多、水样便、黏液便、脓血便，偶可见到伪膜，少数患者会出现发热、脱水、电解质紊乱及酸中毒等[3-5]，上述确诊标准与此患者实验室检查、临床表现相一致。引起药物不良反应的抗菌药物类别中，头孢菌素起效快，患者满意度高，用量大；喹诺酮类因其抗菌谱广，抗菌活性强，不需要做皮试而广泛使用导致这两类药物不良反应发生例数排居前列[6]，临床应高度注意抗菌药物引起的不良反应。

2.4 分析及建议

由于抗生素相关性腹泻缺乏快速简便而又特异性的诊断指标，而门诊患者一般应用抗生素疗程不会很长，即使是抗生素引起的腹泻，也是症状很轻，很少发展为伪膜性肠炎，所以很少在门诊诊断抗生素相关性肠炎或者伪膜性肠炎，临床医生会不会受思维定势的影响而误诊为普通细菌感染甚至细菌性痢疾而加用抗生素，导致病情加重？临床药师高度怀疑抗生素相关性腹泻或伪膜性肠炎。于是与医生进行交流沟通，并建议医生暂不予抗生素抗感染治疗，医生接受临床药师用药建议并给予调节菌群、维持水、电解质平衡等对症支持治疗。因该患者拒绝肠镜检查，不能进一步确诊是否是抗生素相关性肠炎或发展为伪膜性肠炎。但该患者病情严重，只能作为试验性的治疗，经过查文献建议医生“给予甲硝唑（山西亚宝制药，批号：120105），po，0.25 g，4 次/d”。另也有文献报道用小檗碱、氧气灌肠疗法治疗抗生素相关性腹泻也取得了良好的临床效果[7-8]，但临床资料有限，仅属于个案报道，未采用此治疗方法。

2.5 药学监护计划

由于药物间的相互作用以及不良反应，可能会引起患者的某些不适、化验结果的异常以及临床症状的特殊改变，在治疗过程中临床药师主要针对以下几方面做好药学监护：

2.5.1 关于甲硝唑使用监护 ①服用甲硝唑期间以及停药后至少3 d内不宜饮用含乙醇饮料，因可引起腹部痉挛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红等。嗜酒者如同时应用双硫仑和甲硝唑可出现精神症状，故应用双硫仑者至少2周内不宜应用本品。患者3周前应用头孢哌酮舒巴坦钠具有双硫仑样作用，其平均半衰期约为1.7 h，现经过3周已代谢完全，但使用过程中仍密切关注此方面不良反应。②在大剂量服用[＞300 mg/（kg·d）]时会引起癫痫发作和周围神经病变，后者主要表现为指端麻木和感觉异常，如用药后出现神经系统反应时应及时停药。③甲硝唑可有发热、尿色发黑等不良反应，可能为本品代谢物所致[9]。④由于艰难梭菌主要局限在结肠内，所以最理想的给药途径应为口服，如果必须采用静脉注射，只有甲硝唑有效，因为药物可以在结肠内达到中等浓度。⑤治疗疗程要足，一般连续7～10 d，过早停药可导致病情复发。

2.5.2 关于止泻药用药监护在治疗抗生素相关性肠炎时，应避免使用复方苯乙哌啶、阿托品以及麻醉止痛剂等抑制肠蠕动的药物。因其可延长抗生素与结肠黏膜接触的时间，甚至引起中毒性巨结肠等并发症的发生。

2.6 临床转归

入院第2天，查腹部B超：肝胆脾胰声像图未见异常；心电图正常；血沉18 mm/h，C反应蛋白11.9 mg/L，患者血沉稍快，C反应蛋白稍高，提示有感染可能，与医生沟通认为，患者此次发病无不洁饮食史，感染可能性比较小，继续原方案治疗，密切观察病情。入院第3天，患者腹泻次数减少，解黄色糊状便5次，食欲、精神差。入院第5天，患者晨解黄色成形便一次，无黏液脓血，无腹痛，小便量可。查体：患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/min，双下肢无水肿，予以出院。1周后随访，无不适。

3 讨论

3.1 临床诊疗分析

该患者出现抗生素相关性肠炎有以下几方面原因：①病史询问不详细；②临床医师对门诊患者的诊治很容易受到思维定势的影响；③抗生素相关性肠炎的诊断缺乏特异性的临床诊断指标；④该患者为老年患者，胃肠道的消化功能和保护屏障较弱。关于抗生素相关性肠炎的诊断，组织培养并行毒素分析为伪膜性肠炎诊断的金标准，也是最为敏感的实验，但是大多数实验室不提供组织培养分析，且其要待24～48 h后才可得到结果[10-11]。临床诊断抗生素相关性肠炎、伪膜性肠炎还可依据其在肠镜下的特殊表现。连续直接涂片查粪便杆球菌比例是一种最简单而方便的方法，正常人粪便杆球菌比例为（3.5～5.0）:1，如果比例达到或接近1:1或倒置，即可诊断此病，但是临床医师往往由于思维定势不做相关检验导致无法确诊。