不同麻醉药物对腹腔镜胆囊切除术患者循环改变的影响

吴晓蕾，郭 杰，张丽红

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、术后恢复快，并发症少［1］的优点。随着腔镜器械的发展和手术操作技术的提高，腹腔镜下联合手术的报道日益增多［2-4］，但LC所采用的二氧化碳气腹可激活机体的应激系统［5-6］，引起腹腔内高压综合征和高碳酸血症，对呼吸循环、神经免疫和内分泌系统产生一定的影响［7-8］，甚至对伴有重要脏器功能改变的患者可能会造成一些不良后果。本研究观察麻醉期间平均动脉压(MAP)、心率(HR)维持在一定范围内时，丙泊酚、瑞芬太尼联合靶控输注麻醉，全凭吸入异氟醚及笑气麻醉，丙泊酚、笑气复合麻醉方法对LC术中应激反应的影响，为临床麻醉提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2011年4-10月在我院择期施行全麻下行 LC的患者90例，男56例，女34例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄40～60岁，体重指数BMI＜25 kg/m2。排除标准:心肝肾肺功能不全者;胆囊系统肿瘤，溃疡及糖尿病等病史，胆囊炎，胰腺炎发作史;听力障碍;精神及神经系统疾病;内分泌疾病;体重＜70%或＞130%标准体重;已知阿片药或异丙酚过敏或高敏者。术前测量血压、心率并检查心电图，血清电解质及生化指标均在正常范围。术中使用血管活性药者，不列入本研究。

1.2 麻醉方法与分组 将90例患者按就诊顺序编号，应用随机数字表随机分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组，各30例。Ⅰ组、Ⅱ组麻醉诱导均采用芬太尼2～3 μg/kg，丙泊 酚 1.5 ～ 2.5 mg/kg，琥 珀 胆 碱2 mg/kg，后行气管插管;Ⅲ组采用靶控输注丙泊酚，瑞芬太尼全凭静脉麻醉诱导，丙泊酚2～3 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL，待患者意识消失后，静注琥珀胆碱2 mg/kg气管插管。三组患者气管插管后均接Ohmeda7000麻醉机进行机械通气，设定潮气量 10 mL/kg，f 12 ～16 bpm，I∶E 为1∶2。麻醉维持:Ⅰ组麻醉维持用异氟醚与笑气(N2O∶O2各1 L/min)吸入麻醉，异氟醚吸入浓度1.5% ～2.5%。Ⅱ组用丙泊酚靶控输注加笑气(N2O∶O2各1 L/min)吸入维持麻醉，血浆靶控给药丙泊酚4～6 μg/mL。Ⅲ组用丙泊酚加瑞芬太尼靶控输注维持麻醉，血浆靶控给药丙泊酚3～4 μg/mL，瑞芬太尼4～6 ng/mL。通过调节异氟醚吸入浓度或丙泊酚及瑞芬太尼血浆靶控给药浓度使麻醉期间MAP、HR波动在±20%范围内。美国STYKER自动气腹机以1～2 L/min的速度行气腹充气，维持腹内压在13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。三组均于诱导前开通静脉通道以10 mL/(kg·h)的速度滴入乳酸钠林格氏注射液，以维库溴铵0.08 mg/kg间断静注维持肌松，放气即刻停用三组麻醉药及笑气吸入。

1.3 观察指标 观察并记录入室静卧10 min(基础值 T0)，气腹0、5、10、15、20 min(T1 ～ T5)，放气即刻(T6)各时点的监测值。(1)MAP、HR:观察并记录T1～T6时各时点上述指标的变化。(2)术后恶心呕吐PONY评分标准及术后24 h恶心呕吐发生率:0分:无恶心呕吐，1分:恶心但无呕吐，2分:恶心且呕吐小于3次，3分:呕吐次数大于3次。

2 结果

2.1 各组患者的一般资料比较 各组患者的年龄、性别、体重、气腹时间及手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者的年龄、性别、体重、气腹时间及手术时间

2.2 各组患者ECG、MAP、HR的比较 各组患者ECG均正常，ST段正常，各组患者MAP在T0时点比较差异无统计学意义(P＞0.05)，Ⅰ、Ⅱ组T2～T6时点MAP较T0明显增加(P＜0.05);Ⅰ、Ⅱ组T2～T6时点MAP各时点比Ⅲ组高(P＜0.05)。各组患者HR在T0时点组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅰ组HR在T2～T5时点较T0明显增加(P＜0.05);Ⅱ组HR在T2～T6时点较T0明显增加(P＜0.05);Ⅰ、Ⅱ组T2～T6的HR比Ⅲ组各时点高(P＜0.05)。见表2。

表2 三组各时点MAP、HR的变化(±s)

表2 三组各时点MAP、HR的变化(±s)

注:组内比较:MAP、HR均与T0比较，*P＜0.05

参数 组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) Ⅰ组 82.5±8.8 84.5±7.9 99.1±7.8* 95.7±7.8* 98.8±8.0* 97.7±7.5* 98.1±7.8*Ⅱ组 81.5±9.6 83.2±8.6 98.5±8.2* 95.0±8.6* 90.1±9.2* 90.5±8.6* 98.6±9.0*Ⅲ组 83.7±9.1 83.9±6.3 83.3±7.1 83.8±6.1 84.5±6.5 83.8±6.4 84.6±5.7 HR(bpm) Ⅰ组 76.4±13.2 80.5±11.7 89.6±11.7* 84.1±11.1* 87.9±11.8* 86.2±12.3* 76.5±11.7Ⅱ组 75.4±4.7 79.4±5.6 88.0±5.1* 87.7±4.6* 87.3±6.9* 86.3±5.3* 82.4±5.6*Ⅲ组 77.1±5.6 76.5±5.8 78.1±7.9 77.9±7.2 76.1±5.1 77.1±5.4 79.5±5.8

2.3 术后24 h恶心呕吐发生率 Ⅲ组术后恶心呕吐发生率明显少于Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 三组术后恶心呕吐发生情况比较(例)

3 讨论

LC时，由于CO2注入腹腔后，增高的腹内压压迫腹腔内脏及下腔静脉，回心血量减少，可引起较为严重的心血管功能紊乱［9-12］。丙泊酚是一种新型短效静脉麻醉药，起效快，代谢迅速，时效短，恢复迅速平稳，连续使用在体内无明显蓄积，不良反应少。并且对由CO2气腹引起的心率、血压升高有抑制作用［13-14］。瑞芬太尼是一种新型μ受体激动剂，具有强镇痛作用，可迅速水解，其代谢不受肝肾功能的影响，起效迅速，药效强，作用消失快，在体内无蓄积，麻醉维持大剂量使用时不影响术后的苏醒［15］。有研究发现，随着瑞芬太尼剂量的增加，虽然低血压、心动过缓等不良反应也增多，但同时也可抑制全麻诱导和CO2气腹时的应激反应［16-18］。

虽然丙泊酚镇静效果佳，但其镇痛效果差，通常需要与阿片类强镇痛药合用。瑞芬太尼具有强镇痛作用，而且二者在催眠和抗伤害性刺激方面也有协同作用［19-20］。本研究显示，与异氟醚加笑气及丙泊酚靶控输注加笑气吸入相比，丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼靶控输注能够将药物血药浓度稳定于预置水平，从而更有效地抑制建立气腹时的应激反应，维持患者生命体征平稳。这说明在气腹的强烈刺激下，单纯应用丙泊酚复合笑气或单纯应用异氟醚复合笑气都不能很好地抑制此种强烈的应激反应，即对应激的抑制不足，从而提示在LC手术中联合使用镇静药及镇痛药物十分必要。

腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐(PONY)是LC最常见的并发症，其发生率可高达50%以上［21-22］，镇痛药(如芬太尼、吗啡等)和吸入类麻醉药有一定的致吐作用，而丙泊酚却有一定的抗PONY作用［23-24］。而且有研究表明，丙泊酚靶控输注可减少PONY的发生率并缩短在院时间［20，25］。大量研究资料也表明，麻醉剂量、镇痛剂量、镇静剂量的丙泊酚均有防止恶心呕吐的作用［26］。另外，笑气可使PONY的发生率显著增加［27］，本实验中有2组使用了笑气，导致其PONY发生率较高。因此，对于LC选择全凭静脉靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉方法，可有效减少术后PONY的发生程度和几率，但其具体的抗吐机制还有待进一步研究。

本文结果显示，全凭静脉靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉可较好地控制手术及气腹时对呼吸及循环的影响，更能避免术后PONY的发生。

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