PBL+LBL双轨教学模式在国内临床医学教学中应用效果的Meta分析

2013-10-16张生来刘颖斌

浙江医学教育 2013年1期

关键词：操作技能医学教育异质性

董平，张生来，董艳，刘颖斌

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

·教育教学研究·

PBL+LBL双轨教学模式在国内临床医学教学中应用效果的Meta分析

董平，张生来，董艳，刘颖斌@

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

目的：评价PBL(Problem-Based Learning, 基于问题的学习)结合LBL(Lecture-Based Learning，传统教学模式)双轨教学模式在国内临床医学教学中应用的效果。方法在中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、PubMed /MEDLINE和Cochrane library等数据库中检索2012～1989年间发表的有关PBL+LBL模式应用于国内临床医学教学的文献，由2位独立的研究人员进行文献筛选和数据提取，采用RevMan 4.2 软件进行Meta分析。结果共纳入5项随机对照研究，包括222例临床医学生；PBL+LBL组理论考试成绩和学习者满意度明显高于单纯PBL组(P<0.05)；问病/查体/书写病历考核、操作技能考核及总成绩在PBL+LBL和单纯PBL2组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论PBL+LBL双轨教学模式在保持PBL优势的同时，更有助于国内临床医学生理论知识的掌握。

PBL教学模式；双轨教学模式；临床医学；Meta分析

Abstract：[Objective] To evaluate the effects of PBL+LBL (the combination of problem-based and lecture-based learning mode) teaching mode in clinical education in China. [Method] All studies on PBL+LBL in clinical education in China published between2009-1989 were identified by searching in CNKI, VIP database, Pubmed, Cochrane library, Elsevier, and so on. Two independent assessors reviewed the studies to extract raw data. meta-analysis was performed using the RevMan 4.2 software. [Result] Five randomized controlled trials on 222 clinical students qualified for the meta-analysis according to our criteria. The students in PBL+LBL group got significant higher scores than the students in PBL group in theoretical tests (P<0.05), and the students in PBL+LBL group were more satisfied with the teaching mode, too (P<0.05). However, the differences of interrogation, physical examination, medical records, clinical skills and total score, between two groups were not significant(P>0.05). [Conclusion] PBL+LBL mode is an effective teaching mode in clinical education in china, particularly for theory teaching, compared with PBL mode.

Keywords: problem-based learning; lecture-based learning; clinical medicine; Meta-analysis

PBL教学法(Problem-Based Learning)又称之为“基于问题的学习”，于1969年由美国神经病学教授Barrows首创，目前已成为国际上较流行的教学方法之一，近年来在国外医学教育中也得到了较为广泛的应用[1-2]。实践证明，与传统的以教师讲授为主的教学模式(LBL，Lecture-Based Learning)相比，PBL具有调动医学生的主动性、积极性，提高学习兴趣等多方面的优势，并且也确实能够提高学习者的成绩[3-4]。但是随着研究的不断深入，PBL模式的局限性也逐步被提了出来，如缺乏系统性、深入性等。因此部分医学教育者提出了PBL+LBL双轨教学模式[5-9]，以便取长补短。本文拟以单纯PBL为对照，对PBL+LBL双轨教学模式在国内临床医学教学中应用的效果进行Meta分析。

1 材料与方法

1.1 检索策略

计算机检索2012～1989年间公开发表的中英文文献。国内数据库包括中国期刊全文数据库(CNKI) 和中文科技期刊数据库(维普)，中文检索词包括：“PBL”、“LBL”和“随机”。国外文摘数据库包括PubMed/MEDLINE和Cochrane library, 国外全文数据库包括Elsevier、EBSCO、OVID等，英文检索词包括：“Problem based learning”、“Medical”、 “China”和“Randomized controlled trials”等。另外通过参考文献查找相关文献。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准 (1)中国国内临床医学教学研究论著；(2)必须包含PBL+LBL和PBL2个对照组；(3)必须是随机对照试验(Randomized controlled trials，RCT)；(4)除PBL+LBL和LBL以外，其它条件或干预措施基本相同。

图1 文献筛选流程图

1.2.2 排除标准 (1)不包含PBL+LBL组；(2)对照组为LBL组；(3)无对照组；(4)例数过少；(5)相关数据不足；(6)重复发表文献；(7)综述类文献；(8)护理研究文献；(9)掺和其它干预措施影响结局变量，或者统计方式独特，无法参与Meta分析；等等。见图1。

1.3 质量评价

均为RCT文献，故根据文献[10]提供的随机对照试验评估法(Jadad评分)进行质量评价，包括随机、双盲和失访3项，总计5分，资料评价由2位评价人独立完成，不一致的部分通过讨论和协商解决。

1.4 干预措施与结局指标

1.4.1 干预措施实验组为PBL+LBL组，对照组为单纯PBL组，PBL+LBL组采用以问题为导向的教学模式结合传统的讲授教学模式，PBL组采用单纯的以问题为导向的教学模式。

1.4.2 结局指标共5项，包括问病/查体/书写病历的考核成绩, 理论考试成绩，操作技能考核成绩，总成绩及学生满意度。

1.5 数据提取

所有数据均由2名研究人员采用标准的数据表格进行独立提取。如果遇到分歧，则通过请教相关专家予以解决。从每一篇文献中提取如下数据：第一作者、发表年份、质量评分、研究对象、考核方面、问病/查体/书写病历的考核成绩、理论考试成绩、操作技能考核成绩、总成绩及学生满意度。

1.6 统计分析

应用RevMan 4.2进行统计学分析，采用配对比较的方法，将各研究的PBL+LBL组和同一研究的PBL组作为一对，计算加权均数差(Weighted mean difference, WMD)和优势比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval, CI)。双侧界值P<0.05为差异有统计学意义。若WMD>0，表示PBL+LBL组数值较大；若OR>1，表示PBL+LBL组发生率较高；反之亦然。对每一个分析均进行异质性检验，并定义双侧P<0.05为存在异质性，如果是同质的则采用固定效应模型(fixed effect model)分析，如果存在异质性则采用随机效应模型(random effect mode1)进行分析。如果采用固定效应模型，则用漏斗图分析偏倚；必要时进行敏感性检验。

2 结果

2.1 文献筛选及基本资料

按照既定检索策略进行电子检索，浏览文摘，根据纳入和排除标准进行筛选，从最初检索的177篇文摘中选出35篇文献。进一步全文严格评价后再剔除30篇，得到符合要求文献5篇[5-9]；所纳入文献均为全文文献，发表时间为2012年～2010年间。入选RCT研究的Jadad质量评分[10]：4项为2分，1项为3分；扣分原因主要在于未明确交待随机方法和无法达到双盲标准见图1和表1。

共有222名临床医学生纳入分析，包括111名PBL+LBL组学习者和111名PBL组学习者，研究者对学习者进行了问病/查体/书写病历、理论知识和操作技能的考核，并且进行了满意度反馈问卷调查。见表1。

表1 所纳入研究的基本资料

2.2 问病/查体/书写病历成绩分析

4项研究[5-7,9]报道了学习者问病/查体/书写病历成绩，数据不存在异质性(χ2=0.36,P=0.95),因此采用固定效应模型。统计结果显示PBL+LBL组与单纯PBL组差异无统计学意义(VMD=0.98, 95%CI: -0.19～2.15,P=0.10)。见图2-A。剔除张国伟等2011年[5]进行的关于亚非来源留学我国的临床医学生的研究，差异仍无统计学意义。

2.3 理论考试成绩分析

5项研究[5-9]报道了理论考试成绩。数据不存在异质性(χ2=1.33,P=0.86),因此采用固定效应模型。统计结果显示在PBL+LBL组理论考试成绩明显高于PBL组(VMD=2.92, 95%CI: 1.97～3.87,P<0.00001)。见图2-B。剔除张国伟等2011年[5]关于留学生的研究，差异仍有统计学意义。

2.4 操作技能成绩分析

4项研究[5-7,9]报道了学习操作技能考核成绩。数据存在异质性(χ2=36.20,P<0.00001),因此采用随机效应模型。统计结果显示PBL+LBL组与单纯PBL组差异无统计学意义(VMD=0.77, 95%CI:-1.99～3.53,P=0.59)。见图2-C。剔除张国伟等2011年[5]关于留学生的研究，差异仍无统计学意义。

2.5 总成绩分析

4项研究[5-7,9]报道了学习者总成绩。数据存在异质性(χ2=24.67,P<0.0001),因此采用随机效应模型。统计结果显示PBL+LBL组与单纯PBL组差异无统计学意义(VMD=5.09, 95%CI: -0.67～10.86,P=0.08)。见图2-D。剔除张国伟等2011年[5]关于留学生的研究，差异仍无统计学意义。

2.6 学生满意度调查

3项研究[7-9]进行了学习者满意度反馈问卷调查，数据不存在异质性(χ2=0.69, P=0.71),因此采用固定效应模型。PBL+LBL组满意度为81.5%(53/65)，单纯PBL组为61.5%(40/65)，差异有统计学意义(OR=2.77, 95%CI: 1.24～6.17,P=0.01)。见图2-E。

3 讨论

PBL教学模式的核心理念是“问题是学习的起点也是选择知识的依据”，其以问题为基础、以学生为中心、以教师为引导，将被动接受教育转变为主动学习，激发学生的学习兴趣，调动学生的积极性，把教育意图转化为受教育者的自觉行动，因此得到了不同专业教学领域的广泛认可[1-2]。近年来，PBL也受到了我国医学教育工作者的重视，并且进行了大量的相关研究，研究表明[3-4]即使在我国这样一个传统教育和应试教育背景深厚的国家，PBL也较传统的教学模式更具优势。

但是PBL并非完美无缺，LBL也并非一无是处。在单纯的PBL模式下，学生缺乏对理论知识的系统、完整、深入的学习，将注意力集中在了解决问题上面，对知识本身内部逻辑结构的整理和掌握不够；我国国内现今的体制、教材、学生和教师均是脱胎于根深蒂固的传统教育背景，对于PBL的兼容性很差。因此, LBL仍然具备PBL所不具备的一些优势[5-9]。

图2 PBL+LBL双轨教学模式在国内临床医学教学中应用效果的综合分析森林图

临床医学教学一方面强调实践能力，分析问题和解决问题的能力；另一方面又必须要依托深厚的、系统的、广泛的、完整的理论知识基础。所以，PBL和LBL在临床医学教学中的结合运用是必要的。

在本研究中，我们运用Meta分析方法，对PBL+LBL双轨教学模式在国内临床医学教学中应用的效果进行Meta分析；共纳入222名临床医学生，结果表明PBL+LBL组理论考试成绩和学习者满意度明显高于PBL组(P<0.05)；问病/查体/书写病历考核、操作技能考核及总成绩两组间差异无统计学意义(P>0.05)。提示PBL有利于实践能力的提高，而PBL结合LBL的双轨模式在保持PBL优势的同时，又有利于基础知识的进一步夯实。此外，在本研究中纳入了32例亚非国家来源在我国留学的八年制临床医学生，但是并未影响结论。

Meta分析是建立在高质量和足量的一次文献基础上的。本文能够纳入的RCT文献仅有5篇，纳入总例数仅222例，提示数量偏少。该主题缺乏SCI论文，所选择中文文献的Jadad质量评分为2～3分，提示文献质量偏低；评分低下一方面是由于双盲设置在该类研究中难以实施，另一方面研究者正规操作随机分组流程的意识似乎也不足。因此关于该主题的更确切结论，有赖于更高质量和更多数量的相关教学研究报道的出现。

[1] Onyon C. Problem-based learning: a review of the educational and psychological theory[J]. Clin Teach,2012,9(1):22-6.

[2]Wiznia D, Korom R, Marzuk P, et a1．PBL 2.0: enhancing problem-based learning through increased student participation[J]. Med Educ Online, 2012，17:17375.

[3]何世伟, 苗润芝. PBL教学模式在普外科临床实习的经验体会[J]. 中国现代药物应用,2012,6(2):129-30.

[4]王惠宁,潘乙怀,曹金芳. 多学科的PBL课程在口腔医学实践教学体系中的设立[J].浙江医学教育,2011,10(04): 11-13.

[5]张桂萍,梁桂玲,洪红. 双轨教学模式在妇产科住院医师规范化培训带教中的探讨[J]. 中国医药指南,2012,10(21):382-3.

[6]张国伟. 双轨教学模式在留学生肝胆外科实习带教中的探讨[J]. 基础医学教育,2011,13(5):477-9.

[7]靳瑾,张国伟. PBL+LBL教学模式在妇产科八年制临床见习中的应用[J]. 基础医学教育,2011,13(2):185-7.

[8]韩述岭，刘晓丹. PBL+LBL联合教学法在普外科教学查房中的应用[J]. 中国保健营养，下半月.2010，6：90-1.

[9]张国伟,靳瑾,周杰. PBL+LBL教学模式在八年制肝胆外科实习带教的应用[J]. 山西医科大学学报(基础医学教育版),2010,12(3):301-3.

[10]JADAD A R, MOORE R A, CARROLL D, et a1．Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary[J]. Control Clin Trials, 1996,17(1): l-l2.

《浙江医学教育》征订启事

《浙江医学教育》是经国家科技部批准公开发行的学术期刊(双月刊)，国内统一刊号CN33-1297/R，国际标准刊号ISSN1672-0024，由浙江省卫生厅主管，浙江省医学教育研究室主办，2005年被浙江省卫生厅列为浙江省高级卫技职务晋升期刊目录。主要栏目：教育研究、教学内容与方法、教学管理与教学评估，临床教学和管理、护理研究与管理、基础与临床研究、卫生管理等。

订阅办法：直接向《浙江医学教育》编辑部订购。

邮局汇款：杭州市滨文路481号《浙江医学教育》编辑部，邮编：310053 联系电话：0571-87692725

Thecombinativemodeofproblem-basedandlecture-basedlearninghasbetterteachingoutcomesformedicalstudentsinChina:ameta-analysis

DONGPing,ZHANGShenglai,DONGYan,LIUYingbin

(Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China)