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TACE改善伴有肝外转移肝细胞癌患者预后

2013-10-16施晓敏傅志仁

浙江医学教育 2013年1期
关键词:中位生存率肝功能

林 峰,郑 双,孟 进,施晓敏@,傅志仁

(1.台州市第一人民医院,浙江 台州 318020;2.上海长征医院,上海 200003)

·基础与临床研究·

TACE改善伴有肝外转移肝细胞癌患者预后

林 峰1,郑 双1,孟 进2,施晓敏2@,傅志仁2

(1.台州市第一人民医院,浙江 台州 318020;2.上海长征医院,上海 200003)

目的:探讨肝动脉化疗栓塞(TACE)对伴有肝外转移的肝细胞癌患者预后的影响。方法回顾性分析本院2007年1月至2009年1月72例此类患者的临床资料,Kaplan-Meier法计算生存率,Log-rank检验和Cox回归模型分别进行预后单、多因素分析。结果72例患者中Child A-B级63例,接受TACE或肝动脉灌注化疗(TACI),部分患者联合全身化疗(SC)或仅行保守治疗。最长随访时间35个月,死亡56例(88.9%)。患者1-,2年的总生存率分别为19.5%,7.4%。T1-2期(20例)行TACE/TACI+SC,TACE/TACI,SC和CM的患者中位生存时间分别为23,12,5,3个月,T3期(43例)患者对应数据为7,5,3,2个月。TACE/TACI单独使用或联合SC的治疗效果均显著优于CM(P<0.05)。Cox多因素分析发现高UICC/AJCC T分期,大血管侵犯,淋巴结或肺转移,未接受TACE/TACI治疗是影响患者预后的独立危险因素。结论TACE/TACI能改善肝功能良好,伴肝外转移的HCC患者的预后,延长其生存时间。

肝动脉栓塞化疗;肝细胞癌;肿瘤转移;预后

Abstract:[Objective] To explore the influence of transarterial chemoembolization (TACE) in patients with extrahepatic metasitasis at initial diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC).[Method] Seventy two patients with extrahepatic metasitasis at initial diagnosis of HCC in our department from January 2007 and January 2009 were enrolled for this retrospective analysis. Patients were administrated TACE/TACI alone or plus systematic chemotherapy (SC) or only treated by conservative management (CM). SPSS13.0 software was used for statistical analysis. The Kaplan-Meier method was used to evaluate the survival rates. Log-rank test and Cox regression model were used to analysis the single and multi-factors for the prognosis. [Result]There were 63 patients with preserved liver function (Child A-B). The longest time of follow-up was 35 months, with a mortality of 88.9%. The 1- and 2-year overall survival rates were 19.5% and 7.4%, respectively. The median time of survival in patients (n=20) with T1-2 stage HCC was 23-,12-,5- and 3-month in TACE/TACI+SC, TACE/TACI, SC and CM group respectively, while the corresponding data for patients (n=43) with T3 stage HCC was 7-, 5-, 3-, 2-month respectively. TACE/TACI alone or plus SC improved prognosis significantly than CM (P<0.05). Multivariate Cox regression analysis showed that the high UICC/AJCC T stage, macro-vascular invasive, lymph node and lung metastasis and untreated by TACE/TACI were independent prognostic factors. [Conclusion]TACE/TACI can significantly improve the prognosis of metastatic HCC patients with conserved liver function.

Keywords:transarterial chemoembolization; hepatocellular carcinoma; metastasis; prognosis

肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)占原发性肝癌的85%~90%,它是世界上第五位最常见和第三位最易导致患者死亡的的恶性肿瘤[1]。全世界每年约有60万新发病例,其中约80%集中在东亚和南部非洲地区,病因主要是乙肝、丙肝和酒精性肝病[2]。晚期肝癌特别是伴肝外转移的患者预后很差,中位生存时间小于6个月[3]。由于此类患者死亡原因主要是肝内肿瘤进展导致肝功能衰竭,而不是肝外转移灶引起[4],所以,针对肝内局部治疗,例如肝动脉化疗栓塞(Transarterial chemoembolization, TACE)或肝动脉灌注化疗(Transarterial chemoinfusion, TACI)仍可能取得一定的生存获益。但根据巴塞罗那标准(Barcelona-clinic liver cancer classification, BCLC)[5],TACE主要推荐用于多肿瘤结节、肝功能良好的中期HCC患者,目前尚无针对晚期HCC的标准治疗方案,临床上也缺乏TACE治疗伴肝外转移HCC患者的研究。为此,我们通过回顾性分析2007年1月至2009年1月在我院及上海长征医院接受TACE/ TACI或联合全身化疗(Systematic chemotherapy,SC)的伴肝外转移HCC患者的临床资料,初步探讨其对改善患者预后的价值。

1 材料与方法

1.1 病例选择

2007年1月至2009年1月经我院和上海长征医院临床或病理确诊的72例成年晚期HCC患者(2001年第八届全国肝癌会议标准)[6],男性57例,女性15例,中位年龄53(36~67)岁,病因均为慢性乙型肝炎感染,患者之前未接受其他抗肿瘤治疗。Child A, B, C级患者分别为35例,28例,9例。52例患者血清AFP>400ng/ml。UICC/AJCC分级T1, T2, T3, T4期患者分别为9例,17例,46例,0例。56例患者有血管侵犯并肝外转移,其中门脉主干侵犯17例,门脉分支侵犯30例,肝静脉或下腔静脉侵犯8例。肝外转移通过CT,MRI,PET或转移灶活检证实。常见部位依次为肺,淋巴结,骨,肾上腺,腹腔,脑和肾等,47例为单器官转移,其余9例为多器官转移。

1.2 治疗方案

对Child A级患者推荐TACE,方案:盐酸阿霉素(20~60mg)+碘油(2~20ml)+明胶海绵颗粒。对有门脉侵犯或Child B级患者推荐TACI(不使用明胶海绵颗粒),以减少肝功能不全发生的危险性。药物剂量根据肿瘤大小,肝动脉分支情况,有无动静脉分流和肝功能调整,每1~2月一次,待肝功能稳定。SC方案:5-FU(500mg/d×5d)+表阿霉素(40mg/d×1d),每月一次。Child C级患者仅行保守治疗(Conservative management,CM)。本组患者未接受索拉菲尼治疗,患者化疗前均签署知情同意书。

1.3 随访

每1~3月通过门诊或住院随访一次,随访内容包括血常规,肝肾功,生化,甲胎蛋白,增强CT或MRI,观察肿瘤有无局部复发,肝内转移或新生灶,及时治疗。

1.4 统计学处理

Kaplan-Meier法计算患者总生存率,Log-rank检验和Cox回归模型分别进行预后单、多因素分析。统计软件采用SSPS13.0,P<0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

各组患者治疗前的基线情况无显著差异。72例患者中,除9例患者因肝功能Child C级只接受CM而早期死亡外,其余63例Child A~B级患者均获完整随访(最长随访时间35个月,中位时间7个月),纳入统计分析。其中49例行TACE/TACI或联合SC,8例仅同意接受SC,6例患者拒绝行化疗,仅接受CM。TACE/TACI中位治疗次数为3次(1~12次)。患者随访期间共死亡56例(88.9%),其中46例患者的死因主要是肝内肿瘤进展导致肝功能衰竭,另外10例患者死于肝外肿瘤引起的并发症如呼吸功能衰竭,颅内高压,阻塞性黄疸和骨病等。

图1 患者总生存率(Kaplan-Meier法)

患者中位生存时间6个月,1-,2年的总生存率分别为19.5%,7.4%(图1)。T1-2期(20例)行TACE/TACI+SC(10例),TACE/TACI(5例),SC(2例)和CM(3例)的患者中位生存时间分别为23,12,5,3个月(图2A)。相对于SC或CM,TACE/TACI单独或联合SC均能显著延长患者生存期(P<0.01),并且TACE/TACI+SC比TACE/TACI效果更好(P=0.013);T3期(43例)行TACE/TACI+SC(25例),TACE/TACI(9例),SC(6例)和CM(3例)的患者中位生存时间分别为7,5,3,2个月(图2B)。相对于CM,TACE/TACI单独使用或联合SC均能显著延长患者生存期(P<0.05),并且TACE/TACI+SC比TACE/TACI效果更好(P=0.034)。

图2 不同治疗方案患者生存率(Kaplan-Meier法)

单因素分析发现AFP>400ng/ml,高UICC/AJCC T分期,大血管侵犯,淋巴结或肺转移,未接受TACE/TACI治疗是影响患者生存的危险因素。Cox多因素分析发现高UICC/AJCC T分期,大血管侵犯,淋巴结或肺转移,未接受TACE/TACI治疗是影响患者生存的独立危险因素,见表1。

表1 影响患者生存的Cox多因素分析结果

3 讨论

伴有肝外淋巴结或远处转移的HCC患者预后非常差,目前还没有统一的治疗方式[3,7,8]。据文献报道,66%~89%的晚期HCC患者死于肝内肿瘤进展或肝功能衰竭,而非远处转移性肝癌病灶的进展[4]。由于TACE在阻断肿瘤动脉血供的同时也会导致肝功能损害,以往主要用于肝功能良好的中期HCC患者。随着临床经验的积累,近年来一些国际指南[12-13]包括我国[14]也推荐将其作为一种姑息性治疗方式应用于部分伴有门脉癌栓晚期肿瘤患者,但是对伴有肝外转移的晚期HCC患者是否适用,其疗效如何仍有待进一步探讨。

本研究中,我们通过回顾性分析63例Child A-B级伴肝外转移HCC患者的临床资料,观察TACE/TACI是否能延长该类患者的生存期。在所有患者中,T3期患者占68.3%(43例),这类患者多伴有肺部或淋巴结转移,其他转移部位依次为骨,肾上腺,腹腔,脑和肾等,与既往报道类似[4]。患者的中位生存时间6个月,1年,2年的总生存率分别为19.5%,7.4%,略高于Yoo等[10]的报道:患者的中位生存时间4.1个月,1年,2年的总生存率分别为18.7%,6.2%。这可能与其T3期患者所占比例较大(为78.5%)有关。由于回顾性分析固有的局限性,在病例选择方面难免会存在偏移,影响研究结果的准确性。因此根据影响患者生存的单因素分析结果,我们将其按照肝内肿瘤UICC/AJCC T分期和治疗方式分组,进行生存分析。研究发现对于T1-3期患者,相对于CM,TACE/TACI单独使用或联合SC均能显著延长患者生存期,并且TACE/TACI+SC比TACE/TACI效果更好。而且,多因素分析显示,是否接受TACE/TACI治疗是影响患者预后的独立危险因素。我们的研究证实,TACE/TACI能抑制肝内肿瘤的进展,有效延长患者生存期,联合应用SC的效果更好。

本研究发现肺或淋巴结转移也是影响患者预后的独立危险因素,这类患者的预后较其他部位转移患者的预后更差。进一步分析我们发现,该类患者肝内肿瘤浸润性生长(无包膜,59.7% Vs 30.6%,P<0.01)及AFP>400ng/ml(68.4% Vs 45.1%,P<0.01)的比例显著高于其他患者,但是在患者一般状况,Child分级,UICC/AJCC T分期和血管侵犯方面差异无统计学意义,推断认为该类患者的死亡主要是由于肝内HCC的生物学行为而不是远处转移病灶决定的。但是,其具体机制还有待进一步研究的证实。

总之,通过我们的初步研究证实,TACE/TACI能延长伴肝外转移HCC患者的生存时间,联合SC的效果更好。但这一结论的准确性仍需大样本临床随机对照研究的验证。TACE/TACI联合新型分子靶向化疗药物如索拉菲尼的价值也有待临床经验的累积。

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Transarterialchemoembolizationimprovestheprognosisofpatientwithhepatocellularcarcinomaaccompaniedbyhepaticmetastasis

LINFeng1,ZHENGShuang1,MENGJin2,SHIXiaomin2,FUZhiren2
(1. The First People’s Hospital of Taizhou, Zhejiang 318020 ,China;2. Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003,China)

R735.7

A

1672-0024(2013)01-0045-04

林 峰(1974-),男,浙江台州人 ,医学博士,主治医师。研究方向:肝脏外科

@

施晓敏 shixiaominmail@sina.com

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