锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折55例临床疗效观察

李 钰

湖南省桂阳县中医院骨科，湖南 桂阳 424400

桡骨远端骨折是临床十分常见的骨折，AO/ASIF桡尺骨远端分型中C型的患者，手法复位外固定较难达到良好复位和稳定固定。本文就2008年1月至2012年1月间采用桡骨远端LCP掌侧锁定接骨板治疗AO分型C型桡骨远端骨折的患者55例的临床治疗结果进行分析总结，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组55例AO分型中C型桡骨远端骨折的患者，男26例，女29例，年龄31～65岁，平均46.8±11.2岁。按国际内固定研究学会AO/ASIF((Association for the Study of Internal Fixation)桡尺骨远端分型均为C型，C1型 (关节内简单骨折，干骺端简单骨折)25例;C2(关节内简单骨折，干骺端粉碎骨折)24例;C3型 (关节内粉碎骨折，干骺端粉碎骨折)6例。

1.2 治疗方法 本组所有病例受伤后均在48小时内行手法复位，并消肿治疗。受伤后2～6天手术，平均为4.2±1.2天。手术采取臂丛阻滞麻醉，该组病例全部行桡骨远端掌侧入路，自远侧腕横纹桡侧向近侧作5cm的纵切口，将桡侧腕屈肌牵向尺侧，桡动脉牵向桡侧，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块，酌情决定是否切开腕关节囊。直视下行骨折复位。选用适当长度的LCP，接骨板圆形的一侧置于桡侧，尺侧区置于关节面下3mm左右。调整好接骨板位置，首先在接骨板近端滑动孔拧入1枚2.7mm皮质骨螺钉临时固定，不必完全旋紧 (以便调整接骨板)，用1.5mm克氏针通过蝶形部钉孔临时固定骨折远端，维持复位，C臂透视，通过滑动孔调整接骨板位置，骨折复位，拧入2.4mm锁定螺钉固定。该接骨板远端有9孔，且有各种方向，可根据骨折块的位置，充分固定桡骨远端桡侧柱和中间柱，全部病例未予植骨，缝合旋前方肌、皮下组织和皮肤，置橡皮片引流。典型病例术前见图1和2、术后的X线片见图3和4。术后第1天即可开始腕关节和掌指关节的功能锻炼。

2 结果

55例患者获随访，随访时间12～24个月，平均16.2±3.2个月。骨折全部愈合，愈合时间6～12周，平均8.4±1.2周。按DASH上肢功能评定平均得分为 (9.3±3.8)分。综合评定优20例，良30例，可3例，差2例，优良率为90.91%。DASH调查表是一种患者自我功能评价表，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示无功能[1]。

3 讨论

AO/ASIF桡尺骨远端C型骨折一般为高能量的损伤，骨折粉碎，分离移位，累及关节面，干骺端不稳定，闭合复位困难，并且复位丢失、再移位的可能性大。美国骨科医师学会AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons)建议对于复位后容易移位的骨折，及时采取手术治疗，更有利于骨折功能康复;建议手术治疗适用于经复位后短缩＞3mm、背侧成角 ＞10°、或关节面塌陷 ＞2mm的患者[2]。C型骨折的粉碎骨块，普通接骨板由于固定孔有限，角度单一，无法较充分的固定粉碎骨块，经常需辅助克氏针、外支架或使用双接骨板[3]。本组病例单独使用LCP术后随访内固定稳定，无复位丢失情况。根据上肢功能调查量表DASH(disability of arm，shoulder and hand)评分，部分病例有不同程度的腕关节疼痛、关节活动受限，可能与三角纤维软骨复合体TFCC(triangular fibrocartilage complex)损伤和下尺桡关节炎有关，TFCC是腕关节稳定的重要结构，桡骨远端关节内骨折常合并其损伤造成下尺桡关节不稳定或旋转功能障碍而出现疼痛[4]。

LCP桡骨远端掌侧锁定接骨板的远端有9个各方向的锁定孔，接骨板圆形的一侧置于桡侧，尺侧区置于关节面下3mm，可满足桡骨远端桡侧柱 (包括桡骨茎突和舟状骨窝)和中间柱 (包括月骨窝和乙状切迹)粉碎骨块的固定，基本解决了局部骨折无法固定，骨块松动的风险。接骨板部有滑动结合孔，有利用接骨板位置的调整。而且多孔钉道的多方向固定，提供了螺钉和接骨板的成角稳定性。依照锁定接骨板的内支架原理，对于干骺端的骨块采用“相对稳定”的固定原则，保护了骨折区的血运，有利于骨折愈合。本组病例均未植骨，AAOS并不建议对于桡骨远端粉碎区域和塌陷的部位常规的予以自体骨或人工骨植骨，也不建议对于尺骨茎突骨折进行固定[2]。对于C型骨折病人，接骨板远端多孔和多角度的设计对锁定螺钉的布局提供了更多的选择，利于骨折的固定稳定[5]。

桡骨远端的手术入路掌侧优于背侧，置于掌侧的接骨板相对于背侧能更好地避免和肌腱的摩擦，因为掌侧接骨板离肌腱的距离更远。修复完旋前方肌后，掌侧接骨板能被有效的覆盖，避免和肌腱的接触。背侧接骨板若置于Lister结节远侧，对于肌腱的刺激明显。掌侧肌腱激惹的问题一般只发生于复位丢失，只要正确的放置接骨板，将接骨板置于桡骨远端掌侧的凹面，对肌腱基本没有影响[6]。本组病例中有2例出现正中神经激惹症状，总结原因是术中对切口尺侧的牵拉过度所致，所以手术切口应沿桡侧腕屈肌桡侧缘，不必过于偏向桡侧，以增加有效的显露，减少神经牵拉。LCP对于AO/ASIF桡尺骨远端分型C型患者提供了良好的选择，但相对于老年病人 (男性＞60岁，绝经后女性)，有内固定不稳定、复位丢失的风险[7]。本组病例，无明显内固定失效事件。

总之，对于AO/ASIF桡尺骨远端C型骨折，不要强求手法复位，应积极手术治疗，使用LCP桡骨远端掌侧锁定接骨板，是较为适宜的内固定方法。

[1]Hudak PL，Amadio PC，Bombardier C.Development of an upper extremity outcome measure:the DASH(disabilities of the arm，shoulder and hand)[corrected].The Upper Extremity Collaborative Group(UECG) [J].Am J Ind Med，1996，29:602－608.

[2]The American Academy of Orthopaedic Surgeons.Board of Directors:New Clinical Practice Guidelines For Treating Distal Radius Fractures Issued By AAOS[M].December 5，2009.

[3]Orbay JL，Fernandez DL.Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal Radius:A preliminary report[J].J Hand Surg Am.2002，27(2):205－215.

[4]于亚东，邵新中，雷芳等.桡骨远端关节内骨折远期腕关节疼痛的病因分析[J].中华关节外科杂志 (电子版)，2010，44(2):8－9.

[5]Arora R ，Roth T，Kralinger F，Blauth M.A representative case of osteoporotic distal radius fracture [J].Journal of Orthopaedic Trauma，2008，22(8 suppl):S116－120.

[6]Jorge Orbay，Alejandro Badia，Roger K.Khoury，et al.Volar Fixed－Angle Fixation of Distal Radius Fractures:The DVR Plate[J].Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery，2004，8(3):142 －148.

[7]Protopsaltis TS，Ruch DS.Volar approach to distal radius fractures[J].J Hand Surg Am 2008，33(6):958－965.