经平面测量引导腰椎介入直针穿刺体会

管晨彤，王庆章，张海霞，张立瑶

（山东淄博市中心医院针灸推拿科，山东 淄博 255036）

目前椎间盘源性疼痛的微创介入治疗已广泛运用于临床，尤其针对颈、腰椎间盘突出症所使用的例如激光、臭氧以及射频的治疗方式更为普遍，且穿刺方式大致相同，采用合理的穿刺操作直达靶点至关重要。使用CT引导下穿刺故为准确[1]，但因CT机器成本较高等原因受到限制无法普遍使用。

我科在对腰椎间盘突出症病人使用“经皮激光椎间盘减压术”治疗过程中，发现经术前平面测量（运用三角函数）CT片和X线片等影像资料得出相关数值以及使用自制量角器后直针穿刺，操作准确率明显提高，现将其分述如下：

1 方法

腰椎责任间盘多发生于低位腰椎间隙，可根据腰椎椎间隙平面与脊柱纵轴所成角度分为直角型和非直角型，前者常见于L3-4或L4-5节段，后者以L5-S1节段较典型。

1.1 直角型

此型的测量较为简单，如图1示。

在CT片上选好C点（靶点），用直尺测量并根据CT片比例尺换算出实际AC（靶点到达背侧皮肤的垂直距离）长度，由C点经一侧的下位椎体上关节突外缘向皮肤引出BC线，用量角器测出∠α的度数而后知∠β，根据AB=AC/tan∠β（如图2），图2就可以算出皮肤穿刺点B点旁开后正中线的距离，使用穿刺针沿呈∠β的自制量角器并垂直于身体纵轴的方向穿刺即可。其中A点的定位是重要的，拍片时体位尽量保证与术中穿刺体位相同，并用金属物在L4和L5椎体棘突间定位，以确定L4-5椎间隙在皮肤上的投影-A点并标记。

图1

图2

1.2 非直角型

图3用上法可以测出L5-S1间隙中△ABC的所需数值，因其属于非直角型，无法用上法直接穿刺，故先从C点向背侧身体纵轴引一垂线CD，图4可量出∠ACD（∠β）的角度，即构成了如图5所示。图5的一个椎体模型，目的是算出∠γ（∠DBC），根据三角函数可列出sin∠γ=CD/BC=（cos∠β*AC）/（AC/cos∠α）=cos∠β*cos∠α，故∠γ=sin-1（cos∠β*cos∠α）。故穿刺针从B点呈∠γ沿BD的投影方向进入到C点完成穿刺。若确定BC线后有经过髂骨而被阻挡，可通过改变AD的长度并结合上述测算方法来确定新的B点。

图3

2 讨论

图4

图5

腰椎介入治疗通常是在C臂下通过术者的主观判断进行穿刺角度和深度的调整操作，腰椎的曲度也因人而异，若是没有客观数据和标志物常会因靶点位置不满意而多次摄片、多次退针损伤周围组织、触及神经根或穿刺失败等情况。

腰椎间盘突出症中L4-5和L5-S1两个节段最常发病且具有代表性，前者的椎间隙平面相对垂直于身体的纵轴，后者的椎间隙平面明显不垂直于身体的纵轴，故在穿刺时两者角度变换很大，后者常因髂后上棘过高或骶翼的阻挡等而增加穿刺难度。虽然可以将穿刺针弯成弧形[2]，但穿刺时仍受术者主观判断的影响，有人也曾使用侧方和侧前方入路[3]进行穿刺成功，但笔者认为后侧方入路直针穿刺更容易接受和掌握。笔者通过上述平面测量并配以自制量角器后穿刺，极大提高了穿刺成功率，避免了对周围组织不必要的损伤，减少了摄片次数，实用性较强。

[1]冯安明，吴平，姜兴鹏.CT或C臂导引下双点经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症[J].放射学实践，2009，24（10）；1148-1150.

[2]徐霖，施灵波，李小力，等.小角度弯针法介入治疗腰5-骶1椎间盘突出症[J].中国介入影像与治疗学，2007，4（1）；8-10.

[3]毕万利，武乐斌，赵鹏，等.CT导引下多途径经皮激光减压术治疗L5-S1椎间盘突出[J].实用放射学杂志，2007，23（8）；1086-1089.