经皮激光汽化减压术对造影结果不同的腰椎间盘突出症的疗效对比

张引锋，孙海燕，王英胜，刘学鹏，孙树发，楚超，高孟亮，孙中政

（1.潍坊医学院研究生院，山东 潍坊 261053；2.中国人民解放军第89医院脊柱一科，山东 潍坊 261021）

经皮激光椎间盘汽化减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）治疗腰椎间盘突出症26年以来，因安全、有效、微创而在国内外广泛地得到推广，PLDD治疗前行椎间盘造影术确定“责任”椎间盘得到大多数学者的认可[1，2]，并认为椎间盘造影阳性为PLDD治疗的绝对适应证；本研究立足于PLDD治疗椎间盘造影结果不同的腰椎间盘突出症，回顾分析两组患者术后效果是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男25例，女33例；年龄23～50岁，平均34.3±4.7岁；病程3月～5年，平均18.4±5.9月；均为单间隙病变患者，L3-4间隙3例，L4-5间隙35例，L5-S1间隙20例，所有患者均有神经根受压的症状，经MRI证实有椎间盘信号改变并突出，X线片证实无滑脱、不稳等退变征象（见图1、2）。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）年轻患者，不超过50岁；（2）具有下腰痛伴有下肢放射性麻木、疼痛症状，保守治疗至少3月无效；（3）MRI证实腰椎间盘信号改变，突出小于椎管矢状径的1/3，无游离型者；（4）临床症状与影像学表现一致；（5）PLDD前椎间盘造影阴性；

1.2.2 排除标准 （1）全身情况不适合手术，患出血性疾病、心肺功能异常或椎管内肿瘤等病变；（2）穿刺部位或全身有感染灶或炎症；（3）椎间盘突出钙化；（4）腰椎管狭窄症，黄韧带肥厚伴或不伴有侧隐窝狭窄等；（5）游离型椎间盘突出，突出髓核突破后纵韧带；（6）椎间隙严重狭窄；（7）X线片证实存在小关节退变、脊柱不稳、滑脱等。

1.3 治疗方法

1.3.1 器械设备 采用意大利进口半导体激光系统VelureS9/15，激光器为高功率980 nm半导体激光，功率在0.5～15W之间，发射模式分为连续式、单脉冲、重复脉冲，脉宽在10～9990毫秒之间，电源为220V交流电。术中所选功率为12W，波长为600 nm，持续及间隔时间均为1秒。发射总能量控制在300～600 J。

1.3.2 手术步骤 （1）体位：所有患者均采用健侧卧位，垫高腰部，经患侧穿刺，尽量屈髋、屈膝、屈颈，使背部呈弧形，方便穿刺；（2）定位：在C型臂透视下用定位器确认目的椎间隙，用标记笔沿椎间隙中央做一横行标记线，以棘突连线为基线向患侧旁开8 cm、10 cm分别作两条纵行标记线，使其平行于后正中线，穿刺点位于两个交点之间，确定穿刺点后，准备消毒；（3）消毒：消毒范围包括以穿刺点为中心周围至少15 cm皮肤，碘酒消毒消毒1遍，酒精脱碘3遍。消毒完成后，铺无菌巾、单；（4）局麻：用10 ml注射器抽取0.5%～1%利多卡因4 ml，于标记点刺入皮下，针与穿刺方向一致，注射局麻药。用C型臂行腰椎侧位透视下，用21 cm的18 G穿刺针回抽确认无血、脑脊液后，边进针边注射麻醉药，直至突破小关节边缘；（5）穿刺：用C型臂行腰椎侧位透视，再次确认目的椎间隙，穿刺针与人体水平面成45°夹角，与冠状面成30～40°穿刺，使穿刺针位于椎间隙正中且与上下终板平行，当触及关节突时，稍退针并压低针尾，向前缓慢进针，划过上关节突后外缘时，抬高针尾刺入椎间盘；并使针尖在侧位上定位于椎体中后1/3，并与上下终板平行，正位片上定位于与棘突重合水平。（如图4、5所示）；（6）造影：用10 ml注射器吸入造影剂泛影葡胺，拔出穿刺针针芯，注入椎间隙。按照文献记载的椎间盘造影阴性的标准，我们将推注混合液3 ml或遇阻力较大（11.63 kPa），未能复制出患者症状，或出现与平时症状不同的腰部胀痛，并且疼痛≤4/10（VAS评分）者定义为椎间盘造影阴性[3]；其中阴性者定为A组，阳性者B组；（7）激光汽化减压：将无菌激光导丝经穿刺针导入椎间盘，略长出针芯3～5 mm，每发送100 J能量用生理盐水反复抽吸一次，根据患者主诉，下肢热感或疼痛应立即停止激光照射，并调整角度；患者自诉下肢轻松感或能量达600 J时终止照射，并反复抽吸，拔出穿刺针，压迫针眼处5 min，无菌敷贴包扎穿刺处。术毕，做直腿抬高实验，并询问患者感受变化，平车送入病房。

1.4 术后处理

术后卧床24 h，给予常规抗生素预防感染，并给予甘露醇及激素减轻术后水肿，刀口疼痛给予止痛药止痛，加强直腿抬高及挺腰抬臀功能锻炼，戒烟酒，避免剧烈活动，2天后佩戴腰围下地活动。嘱患者1月内勿负重活动，1月后逐步恢复日常工作，如有不适，随时复诊，不宜长期卧床，不宜行牵引、推拿等其他保守治疗，以免贻误恢复。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0进行统计分析计算t值，查得P值。A、B两组患者术前、术后即刻及末次随访直腿抬高角度及JOA评分采用t检验，直腿抬高角度及JOA下腰痛评分均无明显差异（P＞0.05）。

2 结果

手术均顺利完成，平均手术时间40 min（30～50 min）；术后患者平均住院天数为3天，两组均无显著差别；除部分患者诉穿刺处钝痛外，无神经根及马尾损害、感染、硬膜外血肿、终板损害、脑脊液漏等严重并发症出现。（见图4、5），术后1例复发，行开放手术处理。所有患者均得到随访，术后平均随访27.4个月（6～40个月）；术后总体即刻改善显效率37.9%，有效率55.2%；末次随访总体显效率86.2%，有效率98.3%；随着时间的推移，PLDD有后续效应，疗效会不同程度的渐进性好转，可能是椎间盘的继发性改变和回缩所致[4]。术后随诊中患者无长期卧床及其他保守治疗记录，多在1月内自主逐步恢复日常工作。

表1 两组术前、术后即刻及末次随访结果（n=58）

表1 两组术前、术后即刻及末次随访结果（n=58）

直腿抬高角度（度）组别 术前 术后即刻末次随访 术后即刻末次随访A 组 31.9±4.053.8±5.977.2±5.8 17.4±1.625.2±1.2 B 组 31.8±4.149.5±7.679.1±6.4 17.5±2.025.1±1.6 t值 0.47 0.22 0.13 0.39 0.40 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 J O A（分）术前13.8±1.513.5±1.10.24＞0.05

3 讨论

3.1 椎间盘造影诊断的合理性

大量研究表明，椎间盘造影阳性患者与病理变化及临床疗效有很高的一致性，椎间盘造影被认为是诊断椎间盘源性疾患的金标准，为临床治疗提供了准确依据。JOHN A[6]报道椎间盘造影阳性者按MacNab标准其疗效接近100%，Grasshoff H[2]也有类似报道；迄今为止，椎间盘造影的机制尚不明确，机械压迫和化学因子的影响被认为是两个主要原因。Derby R[10]报道：正常的椎间盘内能承受约为100 P的压力而无任何不适感，大部分病变的椎间盘能往往在压力达到15～50 P时能复制出症状，说明这些病变的椎间盘对压力敏感，部分椎间盘在15 P以下时即能复制出症状，这种疼痛可能是由造影剂或炎性介质引起的。Scuderi G J[7]则在腰椎间盘突出症患者椎间盘能检测到了多种白介素、TNF-α、IFN-α、IFN-γ、GM-CSF、MIG等介质，说明化学因子影响的可能性。造影的的致痛机制在文献中还有报道[5]，如纤维环与突出髓核交界区长入了肉芽组织及神经末梢，刺激性炎症，机械性刺激神经末梢，后纵韧带及硬膜外炎症等。虽然所有机制存在于每一个患者，他们的一个或两个可能占主导地位产生疼痛。对于椎间盘造影阳性者，能复制出类似的症状，说明是一部分机制可以被模拟复制而不是所有。这表明少数患有椎间盘源性疾病的患者可能出现椎间盘造影阴性。椎间盘造影阴性，并不能完全排除椎间盘源性疾病的存在，仍不能作为椎间盘源性疾病的绝对标准[8，9]。William[10]就在其研究中表明：临床症状及MRI检查结果与椎间盘造影结果之间没有明确的相关性。Yang Yu和Wei Liu[5]等人报道45例椎间盘造影阴性的有症状患者，随机分为两组，实验组椎间隙注射激素，对照组只注射生理盐水，结果实验组疗效明显好于对照组，这更能说明在椎间盘造影阴性的椎间盘中有可能存在被我们忽视的未知病变。对有明确的腰痛伴放射痛症状，MRI证实有与症状相符的阶段的腰椎间盘退行性变者，在排除其他疾病的情况下，同样纳入椎间盘源性疾病范围，可试行PLDD治疗解除患者痛苦。

我们建议把椎间盘造影作为PLDD前鉴别诊断的参考，要根据患者的个体症状对患者实施干预措施，而不是单纯根据辅助检查排除患者疾病的存在。椎间盘造影阴性并非排除椎间盘病变的绝对标准，PLDD作为一种安全、有效、微创的治疗方法，可以应用到椎间盘造影阴性的轻度椎间盘突出患者，并且临床证实试行可取的满意的疗效。

3.2 PLDD的原理及临床应用

PLDD因其疗效可靠、并发症较少而在临床广泛应用。Choy提出PLDD是基于椎间盘的髓核内含有大量水分，通过汽化减压是水分减少而使突出椎间盘回缩达到间接减压效果。

动物实验及体外实验研究均表明：在向盘内注射过程中，椎间盘内压力会随着注入液体体积的增多而急剧的升高，在盘内压力与之间间存在明显的正相关（r=0.96）[12]，盘内容积增加 1 ml将使椎间盘内压力增加 312 kPa（2340mmHg）[13]。Schenk B[14]做了进一步阐述，PLDD不仅使盘内水分减少，还是针尖周围的蛋白质和椎间盘组织变性，使这部分椎间盘不在吸收水分而达到长期治疗的目的。

有学者比较了汽化减压术前后PGE2和PLA2水平，证实了在术后这两种因子都有不同程度的降低[15]；说明化学因素在PLDD前后起到了作用。除此之外，神经传导速度在PLDD术后也有加快，具体机制不明确[16]。Masato Sato[17]报道激光对椎间盘细胞的影响，提出了细胞反应与光学、热学之间的关系，在照射为27 J组中残余细胞及蛋白多糖较其他组高，在54 J组中质膜伤害较大，而在90 J组中显著的激活蛋白多糖增多并且这种增多持续很长时间；这说明激光照射中，椎间盘除压力降低外，还存在椎间盘组织的其他变化。由此可见，PLDD治疗腰椎间盘突出症的机制不能全部归结为椎间盘内压力减小，这使得椎间盘造影中压力因素不敏感的椎间盘行PLDD术治疗成为可能；对椎间盘造影阴性患者行PLDD后好转提供了理论支持。

图1 为术前腰椎MRI

图2 为术前腰椎X线侧位片

图3 为术中造影照片

图4 为术中正位片

图5 术中侧位片

在临床应用方面，国内外学者对病例的选择有各自的观点，可以概括为以下几点：（1）必须有下腰痛，伴或不伴有下肢放射痛，必须参照X线片成像结果；（2）必须行保守治疗至少3个月失败者；（3）症状必须足够严重，有行干预手术的必要；（4）必须没有游离椎间盘组织，经MRI证实（MRI至少有20%的游离片段不能被确认）；（5）必须没有不可纠正的出血性疾病；（6）必须没有脊柱转移性肿瘤等疾病；（7）严重的脊柱侧弯或严重的腰椎滑脱是PLDD的禁忌；（8）精神病，药物依赖，严重的神经官能症为禁忌；（9）Choy的经验是老年患者不建议PLDD[18]。

PLDD作为一种新兴的微创技术，具有安全、有效、微创的优点，在治疗腰椎间盘突出症方面有着显著的优势；椎间盘造影阳性并非其唯一适应症，造影阴性患者同样可获得满意疗效，对其治疗机制有待进一步研究。

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