腹腔镜在非外伤性急腹症中的诊治体会

肖连斌， 唐德国

(重庆市渝北区人民医院普外科， 重庆 渝北 401120)

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的疾病，需要早期诊断和及时处理。随着腹腔镜技术及器械的不断发展，腹腔镜在急腹症中运用的越来越广泛，而且效果显著。我院自2010年1月至2012年12月对256例非外伤性急腹症患者应用腹腔镜进行诊断和治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者共256例，男186例，女70例，年龄10－78岁，平均44.5岁。根据入院时症状及相关检查，术前诊断可分为五类:急性阑尾炎(98例)，急性胆囊炎(54例)，胃十二指肠溃疡穿孔(48例)，小肠梗阻(30例)，急性非特异性腹痛(26例)。所有病例均以急腹症入院，伴有不同程度局限性或弥漫性腹膜炎，符合手术探查指征。

1.2 方法:所有患者术前均行常规检查，包括血常规、肝肾功电解质、心电图、胸片、腹部立位平片等，其中大部分患者还行腹部B超检查。对于部分诊断不明确的患者，还行腹部或者盆腔CT检查。所有患者均行全麻插管。无腹部手术病史的患者，于脐下5mm戳孔建立人工气腹，有腹部手术病史的患者，采用开放法造气腹，插入腹腔镜后按照剖腹探查术探查原则探查腹腔，根据具体情况再建立2－3操作孔。若探查病变在腹腔镜下可以处理者，则及时行腹腔镜手术治疗;若探查腹腔镜手术操作困难或术中出现大出血等并发症时，则立即中转开腹，根据病变部位选择合适的手术切口。根据腹腔积液情况，决定是否行腹腔冲洗及放置引流管。术后行抗感染、补液等对症支持治疗。术后随访1个月。

2 结果

256例均行腹腔镜探查术，术中正确诊断248例(96.9%)，中转开腹8例(3.1%)，死亡4例(1.6%)，术后并发症9例(3.5%)。具体见表1。

表1 腹腔镜手术的结果 (n)

3 讨论

非外伤性急腹症包含的病种繁多，腹腔内各器官多层次紧密比邻，临床表现十分复杂，情况又多变，再加上每个病人对疾病的耐受和反应的差异，导致对一部分病人难以迅速作出诊断。导致急腹症发生的诸多疾病中，多数为常见疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、肠梗阻等。多数急腹症发病急剧，腹腔内病变为进行性，发展较快，如果病人就诊过晚或者接诊医生诊治不及时甚至误诊，可增加病死率和并发症的发生率。对于部分症状和体征不典型的病例，常需要行剖腹探查才能确诊，同时这也导致了部分不需行手术治疗的病人承受了无谓的创伤，甚至导致严重的并发症的发生。腹腔镜技术具有高正确诊断率，可以使患者承受小的创伤就可以明确诊断，避免剖腹探查术。同时它不仅是一个诊断工具，而且也是一个有效的治疗手段。Karamanakos等［1］分析了540例行腹腔镜探查的急腹症患者，其中514例行腹腔镜手术治疗，术中诊断的正确率高达98.2%，中转开腹率2.2%，总死亡率为1.1%，术后并发症发生率为7.9%，他们认为腹腔镜技术为急腹症提供了高诊断准确率，并且是一个高效的治疗手段，手术经验、手术时间和病人的基本情况与死亡率、并发症发生率、中转开腹率有关。Caruso等［2］对300例急腹症患者进行了前瞻性研究，300例患者均行腹腔镜探查术，其中270例患者同时在腹腔镜下行手术治疗，效果满意，统计学分析中转开腹率和术后并发症发生率与患者年龄以及手术时间相关，最后他们指出在急腹症中腹腔镜可以成为最初的诊断和探查工具，并且是一种低死亡率和低并发症发生率的手术治疗方式。本组256例行腹腔镜探查术的急腹症患者，术中正确诊断248例(96.9%)，其余8例术中探查未见明显病变，中转开腹8例(3.1%)，死亡率和并发症的发生率都很低，疗效满意。

急性阑尾炎在急腹症中属于最常见的疾病。本组98例疑似急性阑尾炎患者，其中术中证实91例阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，4例小肠憩室炎行腹腔镜肠切除肠吻合术，1例回盲部肿块中转开腹，2例腹腔内探查未见明显病变。术后2例化脓性阑尾炎患者，1例出现盆腔脓肿，1例出现腹腔内脓肿。对于化脓性阑尾炎并腹腔内积液的患者，由于腹腔镜手术存在手术视野盲区，导致术中清理腹腔积液不够，引起术后的腹腔及盆腔的残余感染。对于腹腔镜阑尾切除术，笔者认为术中要特别注意阑尾残端的处理和腹腔积液的清理。对于水肿较轻的阑尾残端，可以予以结扎扣夹闭;对于水肿较重的阑尾残端，我们予以缝扎法。术中应尽量吸尽腹腔积液，对于需行冲洗的患者，也应尽量选择局部冲洗，防止感染扩散;对于需行大范围冲洗的患者，应尽量吸尽冲洗液，必要时放置引流管。对于阑尾坏疽穿孔或者盲肠后位阑尾，如果手术中阑尾暴露困难或腹腔积液清理困难的情况下，笔者认为可以中转开腹，不然很可能引起术后腹腔脓肿的形成。腹腔镜阑尾切除术由于其手术费用昂贵，是否有必要实施，也是一些外科医生争论的话题。但是腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术有其自己的优点，它可以降低伤口感染几率，尤其对于化脓性阑尾炎和一些肥胖患者，本组阑尾炎患者伤口均愈合，未出现伤口感染现象。除此之外，它还有术后住院时间短，肠功能恢复快等优势。

尽管腹腔镜技术对于急性胆囊炎的诊断并不是那么重要，腹部B超通常就可以诊断了，但是腹腔镜胆囊切除术已作为了胆囊结石的首选术式。对于急性胆囊炎，部分临床医生担心急性期粘连较重不建议急诊手术，予以抗感染治疗数天待急性炎症消退后才行手术治疗。Lau等［3］分析了四个临床试验，总共纳入了504位急性胆囊炎的患者，发现早期行手术治疗可以降低总的住院时间和因胆囊炎复发再次住院的风险，因此它对于急性胆囊炎也是一种最划算的治疗手段。对于急性胆囊炎，行急诊手术，虽然胆囊壁水肿，但是水肿的胆囊壁恰好可以增加手术的操作空间，防止误伤肝脏及胆管。由于老年人抵抗力差，体征常不典型，接诊医生要注意鉴别有无化脓性胆囊炎及胆囊穿孔。术中需注意解剖胆囊三角，防止误伤胆总管，注意胆道变异;对于估计胆囊床分离困难、患者一般情况较差或可能出血者，可行胆囊部分切除术。本组54例疑似急性胆囊炎患者，其中术中证实53例急性胆囊炎并行腹腔镜胆囊切除术，1例为胃穿孔并行腹腔镜胃穿孔修补术。死亡病人为一个老年病人，术中证实为坏疽性胆囊炎，术后死于感染性休克。对于化脓性胆囊炎并穿孔的患者，要注意腹腔积液的清理，对于粘连较重操作困难的患者，笔者建议中转开腹。

胃十二指肠溃疡穿孔的诊断多依赖于腹部立位平片提示膈下游离气体及既往有胃十二指肠溃疡病史。对于发病时间较长的患者，穿孔位置可能被网膜包裹而显露困难，需术者细心分离，这也可以作为寻找穿孔位置的一条线索。本组48例疑似胃十二指肠溃疡穿孔的病人，术中证实44例胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术，4例胃癌穿孔，其中2例行腹腔镜胃癌根治术，2例因腹膜后转移淋巴结清扫困难中转开腹。死亡患者1例为老年病人，入院时出现弥漫性腹膜炎症状合并低血压状态，术后出现感染性休克。笔者认为对于饱食后出现穿孔的病例，腹腔内有大量的食物残渣，要注意行彻底的腹腔内冲洗，除肝周、结肠旁沟，还需注意膈下，横结肠下区的冲洗，术毕于小网膜孔旁放置引流管，必要时盆腔也放置一根引流管。对于难以找到穿孔位置或粘连严重操作困难的病例，可中转开腹。本组2例并发症均为左膈下脓肿，术后要注意引流管的通畅性，对于术后发热的患者注意复查CT鉴别有无膈下脓肿及肠间脓肿的形成。

肠梗阻由于肠胀气导致术中视野和术中操作空间缩小，并且术中容易忽略损伤的肠管和误伤扩张的肠管，这无疑给腹腔镜手术带来了难度，使得部分医院将肠梗阻列为腹腔镜手术的禁忌症。Tierris等［4］分析了32例行腹腔镜手术的小肠梗阻患者，中转开腹6例，术后出现并发症1例，效果满意，同时他还指出若手术时间超过120min可能预示着术后出现并发症，对于腹腔内广泛粘连的患者可能需中转开腹。O＇Connor等［5］分析2005例小肠梗阻的患者，指出腹腔镜技术对于治疗急性小肠梗阻是一个有效而合理的方法。本组30例肠梗阻患者，术中证实25例粘连性肠梗阻行腹腔镜粘连松解术，2例急性阑尾炎行阑尾切除术，2例升结肠癌因粘连严重行中转开腹，1例乙状结肠癌行腹腔镜乙状结肠癌根治术。术后2例升结肠癌的患者出现伤口感染。腹腔镜技术较开腹手术对结肠蠕动功能影响小，术后肠功能恢复快，腹腔内粘连轻，可以降低术后再次出现粘连性肠梗阻的几率。对于术前高度腹胀的患者，笔者不建议行腹腔镜手术;若术中探查见腹腔内广泛粘连或肿瘤转移广泛，应中转开腹。

急性非特异性腹痛指的是起病少于7d，经过相关检查及诊断试验都无法确诊的急性腹痛。对于这类患者，临床上要么消极的予以临床观察及对症支持治疗，待患者出现典型症状时才予以手术;要么予以手术探查。本组26例急性非特异性腹痛，只有6例患者探查腹盆腔内未见明显器质性病变，术中探查及术后病理证实6例阑尾炎行阑尾切除术，7例小肠憩室炎行腹腔镜肠切除肠吻合术，2例腹膜后肿瘤行中转开腹，2例小肠穿孔行腹腔镜肠切除肠吻合术，2例胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，1例重型胰腺炎中转开腹。笔者认为积极的腹腔镜探查对于急性非特异性腹痛是有积极意义，不仅可以早期明确诊断，而且对于腹腔镜可以处理的病变可以得到及时的处理。Dominguez等［6］分析921例急性非特异性腹痛患者，其中460例行早期腹腔镜探查，461例行临床观察，指出早期腹腔镜探查对于患者确定诊断优于临床观察。

［1］Karamanakos S N，Sdralis E，Panagiotopoulos S，et al.Laparoscopy in the emergency setting:a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(2):119－124.

［2］Caruso C，La Torre M，Benini B，et al.Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(7):589 －593.

［3］Lau H，Lo C Y，Patil N G，et al.Early versus delayed－interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a metaanalysis［J］.Surg Endosc，2006，20(1):82 －87.

［4］Tierris I，Mavrantonis C，Stratoulias C，et al.Laparoscopy for acute small bowel obstruction:indication or contraindication［J］.Surg Endosc，2011，25(2):531 －535.

［5］O＇Connor D B，Winter D C.The role of laparoscopy in the management of acute small－ bowel obstruction:a review of over 2，000 cases［J］.Surg Endosc，2012，26(1):12 －17.

［6］Dominguez L C，Sanabria A，Vega V，et al.Early laparoscopy for the evaluation of nonspecific abdominal pain:a critical appraisal of the evidence［J］.Surg Endosc，2011，25(1):10 －18.