骶髂关节阻滞治疗下腰痛临床疗效观察

孙希武

(河北省围场满族蒙古族自治县医院， 河北 围场 068450

下腰痛(Low back pain，LBP)是临床常见症状之一，是指腰骶部的疼痛或不适感，有时可伴有下肢症状，它不是疾病的名称，仅是临床上的一种症状。2002年，美国就诊的下腰痛患者超过8.9亿人次，占就诊人数的2.3%，下腰痛所致的花费非常巨大并呈逐年上升的趋势［1］。几乎所有人都有下腰痛的经历，每年经受未经治疗或未经缓解的疼痛所造成的损失及医疗花费超过600亿美元，因此，迫切需要明确诊断与适当治疗［2］。导致下腰痛原因有许多，临床医师在诊断治疗下腰痛时往往注重于脊柱本身的病患，例如:腰椎间、椎间关节、韧带等病变，而对骶髂关节关注较少，国内外报道认为16%－30%的下腰疼痛与骶髂关节相关［3］，治疗骶髂源性下腰痛包括非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、物理治疗、手法推拿术、射频去神经、关节融合等，却没有高水平的证据评估与比较这些治疗的差异性［4］，而且还可能带来系统性副作用。本研究采用骶髂关节腔内阻滞的方法治疗下腰痛，就骶髂关节源性下腰痛的治疗进行讨论，为下腰痛的治疗提供新的方法与思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究选取病例60例，所有患者均以下腰痛为主要症状，除外腰椎本身疾患，如:腰间盘突出症，腰椎管狭窄症及腰椎肿瘤、结核、滑脱等;除外股骨头无菌性坏死;除外强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病。其中男33例，女27例，年龄24－68岁，平均52.6+10.5岁，病程平均6.9+3.6月，所有病例的疼痛位置位于髂后上棘或髂后上棘2cm以内。

1.2 治疗方法:所有患者治疗前均进行血压、血糖、血常规、出凝血试验等相关检查无异常，向患者告知治疗风险，征得患者同意并签署知情同意书。骶髂关节内注射:病人取俯卧位，手指摸到髂后上嵴处为穿刺点，皮肤常规消毒后，用25G，5cm穿刺针经穿刺点向外上呈45度角经皮肤、皮下组织刺入骶髂关节，穿刺过程中如遇骨质应退针至皮下，重新向外上方穿刺直至刺入骶髂关节，注药时略有阻力，如阻力过大，穿刺针尖可能位于韧带内，应继续进针直至注药无明显阻力。穿刺成功后注入1%利多卡因5mL(内含曲安奈德20mg)，注药后用创可贴覆盖穿刺点。观察病人30min无不适方可返回病房。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评定:采用模拟视觉评分法(Visual analogue scale，VAS)测定疼痛程度。使用改良VAS尺，尺正面有可移动标尺，尺背后有0到10的数字，0表示无痛，10表示最痛。被测者移动标尺表示自己的疼痛，医师从尺背后看到并记录具体的数字。理解有困难者采用垂直尺的方法进行测量。

1.3.2 日常生活活动能力评定:采用 Roland－Morris功能障碍问卷表评定患者日常生活活动能力。最高得分是24分，最低得分是0分，得分越高功能障碍越严重。

1.3.3 腰部功能评定:采用日本矫形外科学会(Japanese Orthopaedic Assiciation，JOA)下腰痛评分量表进行评定。最高29分，最低0分，分数越低功能障碍越明显。

1.4 统计学分析:数据采用EXCEL建库，采用SPSS 13.0进行统计学处理，数据采用均数±标准差(±s)表示，VAS与Roland－Morris评分采用 t检验，JOA评分采用X2检验对数据进行统计学处理。

2 结果

表1 治疗前后的VAS比较(±s，n=60)

表1 治疗前后的VAS比较(±s，n=60)

VAS与治疗前相比:P＜0.01

组别 VAS治疗前 6.65±1.88治疗后 2.72±1.17

表2 治疗前后的Roland－Morris评分比较(±s，n=60)

表2 治疗前后的Roland－Morris评分比较(±s，n=60)

Roland－Morris评分与治疗前比较:P＜0.01

组别 Roland－Morris评分治疗前 8.87±2.71治疗后 4.22±1.87

表3 治疗前后JOA评分比较 (n=60)

本组治疗无感染、出血等副作用，有6例出现髋部酸胀感，未经任何处理1h后缓解。11例进行2次阻滞，8例进行3次阻滞。其治疗效果见表1－3。

3 讨论

骶髂关节位于脊柱的下部，人体直立时，躯干的负荷主要作用于骶骨，再通过骶髂关节分散到双下肢，骶髂关节是人体承重最大的关节。骶髂关节是由骶骨的两侧关节面与髂骨上部的内后缘相连组成，骶髂关节间隙内上1/3为弹性纤维组织，下2/3由纤维软骨组成，属纤维组织直接连接关节，可做上下前后等轻微活动，属微动关节。骶髂关节周围有数条强大的韧带及众多肌肉，加强骶髂关节及骨盆的稳定性，以适应骨盆与脊柱活动的需要。骶髂关节感觉神经分布复杂，L4－5的前支及骶从在骶髂关节的前内侧，L2－S2感觉神经分布于骶髂前韧带，S2－S4分布于骶髂后韧带，因此骶髂关节源性的下腰痛的部位可能包括下腰部、臀部及腹股沟等区域。

20世纪初骶髂关节紊乱被认为是下腰痛的来源，Until Mixter和Barrg于1934年发现椎间盘是下腰痛的主要原因后，这种观念才得以改变。但是，临床医师在诊断下腰痛时往往夸大脊柱本身病变，而对骶髂关节关注不足。Sembrano JN等［5］人对10个月来就诊于同一脊柱外科门诊368名新病人进行分析，其中289(78.5%)人主诉为下腰痛伴或不伴下肢痛，35人有脊柱或/和骶髂关节病理学改变，16人有臀部和/或骶髂关节病理学改变而无腰部病理学改变，29骶髂关节病理学改变。25%疼痛明显来源于臀部或骶髂关节，此外，诊断建立后仍有10%疼痛不能明确疼痛来源。临床上，以下腰部疼痛为首发症状部分病例可能有下肢症状，还有的病例在腹股沟区有髂肌触痛，经MRI检查没有或仅有轻度腰部退行性变，经骶髂关节阻滞后症状缓解，可以认为此下腰痛来源于骶髂关节。Murakami E等［6］的研究清楚显示当病人指出髂后上棘或在其2cm以内为主要下腰痛的区域时，则认为骶髂关节是下腰痛的来源。

随着CT、MRI等影像学检查技术的发展，越来越多的证据表明骶髂关节的退行性改变、炎症破坏等病理学特征改变是引起下腰痛的一个重要因素［7］。骶髂关节源性下腰痛不仅可来源于关节腔而且可能来源于支持关节的韧带。Szadek KM等［8］通过显微镜染色分析显示有CGRP及P物质免疫纤维在骶髂关节前关节囊及骨间韧带的出现，因而从形态及生理学上证实疼痛信号起源于这些韧带。此外，骶髂关节源性疼痛与年龄密切相关，在成人下腰痛的原因中，病人越是年轻越可能是间盘源性疼痛，骶髂关节疼痛可能性在老年人多见。O＇Shea FD等［9］对一份入选病例315人的研究发现:100例被证实骶髂关节异常，75%为退行性改变，25%为炎性改变，性别因素与关节病理学密切相关，退行性疾病主要为女性，而炎性改变多见于男性，其研究结果表明:在下腰痛分类中，骶髂关节病变改变可能是一个未被公认的临床本质。

下腰痛是成人最常见的疼痛，骶髂关节相关性疼痛的病史、体格检查、影像学资料并不可靠，因此诊断比较困难。目前治疗方法包括非甾体类抗炎药物、物理治疗、手法治疗及手术融合等，关节内局麻药阻滞是金标准，同时也是治疗骶髂关节源性下腰痛的主要手段 Hawkins J与 Schofferman J［10］等对骶髂关节源性下腰痛进行骶髂关节注射，118例病人中平均注射2.7次，40例病人只注射1次，29例注射2次，22例注射3次，27例注射4次或更多，平均每注射一次治疗有效期为9.3个月，无不良反应。认为骶髂关节皮质类固醇注射是治疗骶髂关节疼痛有效的保守疗法，大部分病例对骶髂关节注射1－3次后疼痛改善明显并且在效果持久。病人的疼痛评分与睡眠紊乱改善清楚相关，注射过程被患者很好耐受并无严重并发症发生。我们在治疗过程中无感染、出血等不良反应发生，患者在疼痛缓解明显，VAS评分下降(P＜0.01)，日常生活活动能力得到显著改善，Roland－Morris评分明显下降(P＜0.01)，与治疗前相比腰部功能改善，腰部JOA评分提高明显(P＜0.01)，治疗过程中6例出现髋部酸胀感，未经处理1h后缓解。骶髂关节阻滞治疗骶髂关节源性下腰痛具有效果显著、简便易行、副作用少等优点。

总之，骶髂关节病变是下腰痛的一个重要的原因，其诊断依赖于病人的症状与体征，骶髂关节阻滞是诊断骶髂关节源性下腰痛的金标准，也是治疗骶髂关节源性下腰痛的重要手段。骶髂关节源性下腰痛的机制仍不十分清晰，还有待进一步研究和完善，我们将继续对病例进行随访，以期找到治疗骶髂关节源性下腰痛的更佳方法。

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［2］Murray W.Sacroiliac joint dysfunction:a case study［J］.Orthop Nurs，2011，30(2):126－133.

［3］Vanelderen P，Szadek K，Cohen SP，et al.Sacroiliac joint pain［J］.Pain Pract，2010，10(5):470－478.

［4］Poley RE，Borchers JR.Sacroiliac joint dysfunction:evaluation and treatment［J］.Phys Sports med，2008，36(1):42－49.

［5］Sembrano JN，Polly DW Jr.How often is low back pain not coming from the back［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(1):27－32.

［6］Murakami E，Aizawa T，Noguchi K，et al.Diagram specific to sacroiliac joint pain site indicated by one－finger test［J］.Orthop Sci，2008，13(6):492－497.

［7］刘洪波，左亚忠，沈国权.骶髂关节功能紊乱所致下腰痛的诊断和手法治疗［J］.颈腰痛杂志，2008，29(6):578－80.

［8］Szadek KM，Hoogland PV，Zuurmond WW，et al.Nociceptive nerve fibers in the sacroiliac joint in humans［J］.Reg Anesth Pain Med，2008，33(1):36－43.

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［10］Hawkins J，Schofferman J.Serial therapeutic sacroiliac joint injections:a practice audit［J］.Pain Med，2009，10(5):850－853.