抗生素降阶梯治疗在重症肺炎中的疗效分析

黄建会，张志鸿△，黄远琼，黄健兰（.四川省泸州市中医医院重症医学科 646000；.四川省泸州市人民医院急诊科 646000）

老年肺炎是导致老年人死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和恶性肿瘤［1］。且老年人抵抗力差，如不能及时发现及控制，很易出现重症肺炎。而重症肺炎，因常伴有呼吸衰竭或其他器官功能障碍，合并感染性休克，病死率高达50%以上［2］，不适当的抗生素治疗是决定患者预后最重要的独立危险因素。降阶梯疗法策略主要是：（1）开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌：（2）之后48～72h根据微生物学检查和药敏结果调整为窄谱抗生素，使之更具有针对性。本文采用“降阶梯疗法策略”对40例重症肺部感染患者进行治疗，取得了较好的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2012年10月在泸州市中医医院治疗的40例重症肺炎患者，其中男22例，女18例，年龄60～85岁。将其随机分成两组，治疗组及对照组各20例。双侧肺部均有病变28例，单侧肺部病变12例；院外感染32例，院内感染8例；合并呼吸衰竭者10例，合并心功能不全者5例，合并肾功能损害（氮质血症期）6例，合并脑血管疾病8例，合并糖尿病12例。两组患者年龄、性别、APACHE－Ⅱ评分、起病时间、并发症的情况差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入排除标准 明确诊断为重症肺炎的患者，其诊断标准符合中国中华医学会呼吸病学分会在2006年制定的重症肺炎的诊断标准。（1）意识障碍。（2）呼吸频率大或等于30次／分。（3）少尿，尿量小于20mL／h、小于80mL／4h或并发急性肾衰竭需要透析治疗。（4）动脉氧分压（PaO2）＜60mm Hg，氧合指数（PaO2／FiO2）＜300，需行机械通气治疗。（5）X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大大于50%。（6）呼吸衰竭：PaO2＜60mm Hg，二氧化碳分压大于50mm Hg，PaO2／FiO2＜300。（7）消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）、休克及弥散性血管内凝血。以上表现中出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎［3］。排除标准：有严重的心律失常、或伴有心肌梗死或急性冠脉综合征，静脉导管禁忌证，严重基础疾病无法治愈者，家属放弃或拒绝入重症监护室（ICU）治疗，并发严重的多器官功能衰竭者。

表1 两组一般情况比较（）

表1 两组一般情况比较（）

1.3 治疗方法 所有患者入院后均详细询问病史，对患者询问既往抗生素应用史，全面体格检查，行血液常规检查、电解质、肝、肾功能检查，必要时行血气分析，有痰的患者在抗生素应用前送痰培养及药物敏感试验。治疗组在最短时间内早期应用广谱抗生素（美罗培南）；具体治疗方案参照中华医学会2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南、医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）中重症社区获得性肺炎（SCAP）、重症医院获得性肺炎（SHAP）的抗生素治疗方案［3］。对照组采用传统常规抗生素升级治疗方案。

1.4 比较指标 重症肺炎症状、体征、实验室及X线片检查结果的改善情况，并发症的控制时间，ICU住院时间，气管插管率，抗生素应用后的二重感染发生情况，平均住院日，日平均费用及住院总费用等。

1.5 疗效判断标准 疗效判断：根据1993年卫生部药政局颁发的《抗生素I临床研究指导原则》为标准将其标准制定为，（1）有效：治疗后患者自觉症状消失，生命体征基本正常，双肺无阳性体征，白细胞计数明显下降，胸片或CT提示肺部炎症明显吸收。（2）无效：用药后患者各项指标无明显改善。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组ICU住院时问、平均住院时间、抗生素使用时间、住院费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗相关指标比较（）

表2 两组患者治疗相关指标比较（）

组别 ICU住院时间（d）平均住院时间（d）抗生素使用时间（d）住院费用（元）5±3 14±7 10±4 8 930±2 670对照组治疗组7±4 18±3 16±5 12 007±2 912

2.2 治疗组20例患者治愈出院17例，死亡3例，病死率15%；对照组20例患者死亡6例，病死率35%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

重症肺炎是ICU比较常见的疾病，其发病率在逐渐上升，但迄今为止，仍没有明确的定义，多数学者统一将其定义为：因病情严重而需要进入ICU监护治疗的肺炎患者，患者除常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，包括SCAP和SHAP。根据重症肺炎患者的细菌培养结果提示，目前无论是SCAP或SHAP，主要以革兰阴性杆菌为主。而革兰阴性杆菌细胞壁成分中的脂多糖被认为是引发感染性休克的主要原因，其中起关键作用的还是细菌释放的内毒素。细菌感染或内毒素作为始动病因可引起组织的严重损害，在此基础上通过机体的一系列炎性反应，即使细菌感染已经得到控制，仍会继续造成组织器官的进一步损害。据国外近年来的统计，SCAP的发病率约占住院肺炎患者的12.7%～22.0%，其死亡率较高，约22%～50%［4］。医院获得性肺炎是因院内感染导致死亡的首要原因，尤其晚发性的医院获得性肺炎，由于耐药细菌感染机会可能性大，显著增加了难度，死亡率高达33%～50%，而SHAP死亡率高达70%［5］。

抗生素耐药是抗生素治疗中的一个全球性问题，不仅是住院患者，而且门诊患者的耐药病菌也在逐渐增加，尤其是近几年，抗生素的过度应用及抗生素的使用不当，是导致细菌耐药的重要因素［6－7］，在引起重症肺炎死亡的危险因素中被列为第一位［8］。抗感染治疗是重症肺炎的重要治疗措施之一。传统的抗生素治疗是选用“逐代升级，分别袭击”的方法，即初始治疗选用窄谱抗生素，当病情无明显改善时再更换为高一级的抗生素。但有资料显示，传统的治疗方法往往不能及时而有效地控制感染，而且会使炎症进一步加重，病情恶化［9－10］。抗生素的降阶梯治疗是近年来提出的用于重症感染的一个策略，它可以防止病情急剧恶化，逆转感染进程，改善预后，还可降低耐药菌的产生［11］。早期及时的治疗就显得尤为重要，降阶梯治疗方案要求在初始治疗必须选用最佳的广谱抗生素，最好覆盖革兰阳性和阴性菌。且强调早期既不鼓励限制使用广谱抗生素，也不鼓励固定剂量长期使用，主张开始即使用最大的可能剂量，以防止感染在早期迅速加剧等可能引起感染的致病菌［12］。抗生素的尽早应用必须在入院登记后8h内应用，美国感染病学会在2003的指南甚至要求在入院登记后4h内用药；有文献报道入院后8h应用抗生素的死亡率与8h内应用者差异有统计学意义［13－14］。开始广谱抗生素治疗后，病原学诊断仍是临床医生应该关注的主要问题，一旦病情得到控制、病原菌明确，应及时更换有针对性、低毒的窄谱抗生素。长期广谱抗生素的应用，明显增加二重感染及耐药菌的发生率［15］。本研究基本是老年患者，老年患者肝肾功能较差，对抗生素不良反应也高于年轻人［16］，美罗培南肾毒性小，减少了抗生素不良反应的发生率。本研究也证实，早期强有力的广谱抗生素治疗可以减轻经济负担，减少耐药菌的产生，改善预后。传统升级疗法常因早期抗生素的不恰当使用，患者病情往往逐渐加重，导致机体代谢紊乱，抵抗力、营养状态、免疫功能均日益下降，如果此时才更换强有力的抗生素，即使能有效控制肺部感染，患者也可能因其他器官功能衰竭而不能改善预后和降低重症肺炎的病死率。采用“降阶梯治疗”策略可缩短了并发症的控制时间，减少抗生素的使用天数、平均住院日及总住院费用。同时，还可缩短病程，降低病死率，明显减轻家属的心理压力，总的投资效益比优于传统治疗组。

总之，对重症肺炎采用“降阶梯治疗”策略，总有效率明显高于传统治疗组，且可缩短抗生素使用时间、ICU住院时间及总住院日期，降低病死率，减少耐药菌及二重感染的发生率，值得在临床推广应用。

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