早期糖尿病肾病心率变异性的临床分析

王午喜，屈宗杰（.重庆市南岸区妇幼保健院内分泌科 40006；.重庆市第五人民医院心血管内科 40006）

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一。心率变异性（HRV）是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象，是识别糖尿病另一常见并发症自主神经病变最准确、最敏感的指标［1］。研究表明心脏自主神经功能的变化与心律失常的发生、持续，特别是恶性心律失常的发生以及猝死密切相关。近年来的研究发现早期DKD与心血管自主神经病变之间有一定联系［2］。因此研究早期DKD患者的HRV变化非常重要。本文对30例早期2型DKD病患者的24小时动态心电图监测结果进行分析，并与30例无并发症2型糖尿病的HRV进行对比，探讨其变化特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实验组30例患者均为2009～2012年住院和门诊诊断的早期2型DKD患者，对照组为30例同期无并发症2型糖尿病患者。两组患者均符合世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准，肾功能正常，常规心电图正常，除外冠心病、心肌梗死、心功能不全、高血压、甲状腺功能亢进等影响心率及（或）自主神经疾病的患者。研究组30例患者尿微量清蛋白排泄率30～300mg／24h，即早期DKD患者。除外发热、感染、外伤、肿瘤、风湿性疾病、肝病、泌尿道感染及原发性肾脏疾病等引起的蛋白尿者，且近期未使用过对肾脏有害的药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂类药物。研究组30例患者，男性13例，女性l7例，平均年龄（53.2±15.3）岁，病程（6.32±3.15）年。对照组30例患者，男性14例，女性l6例，平均年龄（50.1±16.2）岁，病程（5.81±2.98）年。

1.2 方法 所有受试者必须在1周前禁吸烟，禁饮茶、酒、咖啡等，禁用影响血压、心率药物，进行正常生理活动，精神放松，通过人机对话分析和确认监测结果。

1.2.1 采用动态心电图系统分析仪（秦皇岛市康泰医学系统有限公司，TLC－4000）对每个对象进行24h动态心电图监测，按照1998年中华心血管病杂志编委会HRV对策专题组《心率变异性检测临床应用的建议》进行HRV时域分析，分析参数：（1）24h正常RR间期的标准差（SDNN）；（2）24h每5min正常RR间期平均值的标准差（SDANN）；（3）24h正常RR间期差值的均方根（rMSSD）；（4）24h内相邻两正常RR间期差值大于或等于50ms的个数所占窦性搏动的百分比（PNN50）。

1.2.2 受检者均常规检查 空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、心电图、心脏彩超等，专人询问病史，测量身高、体质量、血压，并计算体质量指数（BMI）等。空腹血糖用葡萄糖氧化酶法，HbA1c用高效液相法，血脂分析用标准酶法测定。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，所有数据均以表示，组间比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早期2型DKD实验组的HbA1c、TG、TC、BMI与无并发症2型糖尿病对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 早期2型DKD实验组与无并发症2型糖尿病对照组相比HRV各时域指标明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组间一般临床资料比较（）

表1 两组间一般临床资料比较（）

组别 HbA1c（%） TG（mmol／L）TC（mmol／L）BMI（kg／m2）7.63±2.69 1.86±0.89 4.62±1.31 22.32±3.01实验组对照组7.92±2.78 1.88±1.01 4.84±1.01 21.97±2.89

表2 2组患者HRV测定值（ms，）

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

组别 n SDNN SDANN rMSSD PNN50对照组 30 99.20±29.23 88.79±28.01 48.79±12.21 19.33±11.89实验组 30 55.29±19.65＊67.28±16.13＊23.45±10.36＊ 5.02±6.90＊

3 讨 论

糖尿病患者常发生心脏自主神经的损害，DKD患者其损害更加明显，早期为迷走神经损害，其次为交感神经损害，病理改变为神经主干严重脱鞘、轴突变性［3］。DKD的自主神经病变临床表现较为复杂，且因人而异。HRV频谱分析方法目前是国际公认的评估心脏自主神经病变的常用可靠方法和敏感指标，反映了神经体液因素对心血管系统的精细调节。HRV参数分为时域分析和频域分析，SDNN反映总体的HRV，SDANN反映交感神经功能，rMSSD、PNN50反映迷走神经的功能［4－5］。

DKD对心脏自主神经损害机制极其复杂，尚未完全明了，可能为［6－8］：（1）糖尿病尤其是 DKD导致微血管病变，引起心脏自主神经血供障碍。（2）高血糖引起氧化应激，进一步激活多元醇途经、蛋白激酶c、己糖胺途经等，导致心脏自主神经损伤。（3）糖尿病尤其是DKD脂肪、糖和蛋白质三大物质代谢异常造成心脏自主神经功能障碍。（4）胰岛素抵抗导致自主神经功能紊乱及心脏和血管结构异常。（5）DKD时毒性代谢产物的蓄积直接损伤心脏自主神经。心脏自主神经严重损害可引起心脏性神经综合征，结果可使心血管事件如心脏猝死、无痛性心肌梗死、严重心律失常等的概率显著增加，并与其预后存在密切联系［9］。由于DKD患者心脏自主神经的损害较无并发症2型糖尿病患者更加明显，同时尿微量清蛋白已被很多文献证实是心血管事件的独立危险因素［10］，说明DKD患者心血管事件更易发生。因此，探讨早期DKD患者的HRV变化非常重要。

本文通过对早期DKD患者的HRV进行分析，发现早期2型DKD患者的SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50与无并发症2型糖尿病患者差异有统计学意义，说明早期2型DKD患者的迷走神经和交感神经均有明显损伤，且较无并发症2型糖尿病患者更加严重。预示早期2型DKD较无并发症2型糖尿病患者心血管事件发生率、死亡率增加，尤其心脏猝死率增加，提醒临床医师应对早期2型DKD患者发生心血管事件进行重视，积极诊断治疗和预防，提前与患者及家属做好沟通，尽量减少和避免纠纷的发生。

［1］李晶玉，李海平，丁希艳，等.2型糖尿病自主神经损害检测方法及意义［J］.慢性病学杂志，2010，12（12）：1585－1587.

［2］陈越，潘文志，钟一红，等.2型糖尿病患者心率变异性与尿清蛋白排泄率的关系［J］.浙江临床医学，2008，10（3）：304－305.

［3］王小嘉，秦晓民，白玉云，等.2型糖尿病患者心率变异性的改变及卡托普利对其影响［J］.中国综合临床，2005，21（4）：309－311.

［4］任卉，许樟荣.糖尿病心血管自主神经病变的诊断进展［J］.西部医学，2011，23（7）：1396－1398.

［5］Carnethon MR，Prineas RJ，Temprosa M，et al.The association among autonomic nervous system function，incident diabetes，and intervention arm in the diabetes prevention program［J］.Diabetes Care，2006，29（4）：914－919.

［6］张曦元，梁伟东，陈婷，等.老年女性2型糖尿病患者尿微量清蛋白与心脏自主神经病变的关系［J］.广西中医学院学报，2010，38（1）：23－25.

［7］黎雅清，李路.2型糖尿病患者心率变异度与糖尿病肾病的关系［J］.中华肾脏病杂志，2005，21（6）：344.

［8］赵万燕，侯朝铭.2型糖尿病患者心率变异性与肾小球滤过率关系的探讨［J］.四川医学，2011，32（1）：85－86.

［9］Vonk NR，Carnry RM，Zhao S，et al.Heart rate variability and biomarkers of systemic inflammation in patients with stable coronary heart disease：Findings from the heart and soul study［J］.Clin Res Cardiol，2011，100（3）：241－247.

［10］肖华，迟路湘.颈动脉内中膜厚度及尿微量清蛋白在多动脉粥样硬化患者心血管危险评估中的作用［J］.第三军医大学学报，2011，33（9）：944－947.