硬膜外镇痛对老年半髋置换术患者下肢血循环的影响

刘奕君

随着人口老年化及科学技术的进步，半髋置换术在临床的应用越来越多［1］，其设计和材料也在不断改进。半髋置换术对60岁以上的老年人，股骨头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难以及股骨颈头下型粉碎性骨折的效果显著［2-4］。但是临床应用中若处理不好容易发生各种并发症，其中之一就是下肢深静脉血栓［5］，据调查，老年半髋置换术后深静脉血栓的发生率高达40%以上［6］，研究降低老年半髋置换术术后下肢深静脉血栓具有重要意义，本研究分别采用硬膜外镇痛方法及静脉注射镇痛方法对老年患者术后下肢循环功能及深静脉血栓等的影响，有关结果报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取我院2009至2011年老年半髋置换术患者80例，其中男37例，女43例;年龄65～85岁。股骨头颈下型骨折32例，股骨颈头下型粉碎性骨折23例，股骨颈陈旧性骨折不愈合18例，不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤5例，其他原因2例。排除有严重心、肺疾患，不能耐受手术者，以及严重糖尿病、髋关节化脓性关节炎或骨髓炎、髋关节结核等患者。所有患者签订手术知情同意书，实验设计采用单盲，随机分为试验组对照组，每组40例，2组一般资料具有均衡性。

1.2 手术方法 术前充分了解患者的情况，检查心、肺、肝、肾功能，术前1～3 d常规给抗生素，选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。选取L2～3间隙穿刺施行腰硬联合麻醉。体位侧俯卧位，根据患者情况选择前侧或后侧入路，充分显露股骨头，探查及切除股骨头后用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，可将股骨头取出。选择大小合适的人工股骨头，修正股骨颈切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5 cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15～20°，将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，采用骨粘固剂(骨水泥)固定。人工股骨头牵引肢体，负压引流，缝合伤口彻底止血。

1.3 麻醉及术后镇痛方法 试验组采用硬膜外镇痛方法，硬膜外穿刺点在腰2～3，蛛网膜下腔用布比卡因10～13 mg，视患者情况而定。术后予硬膜外镇痛，芬太尼(0.4～0.5 mg)+托烷司琼0.4 mg+0.89%罗派15 ml+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml以每小时2 ml泵入，对照组采用［普通静脉注射麻醉］静脉镇痛，芬太尼(1.0～1.2)mg+托烷司琼0.4 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。

1.4 比较指标 比较2组患者术前12 h及术后24 h的视觉模拟镇痛评分(VAS)、收缩压，舒张压，心率，并比较2组患者的下肢深静脉血栓的发生率差异。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，计量资料方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正的t检验，计数资料采用χ2检验，当理论频数小于5时采用校正的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者VAS比较 试验组明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者VAS比较n=40，分，±s

表1 2组患者VAS比较n=40，分，±s

注：*F值=1.982，P=0.01，方差不齐，采用校正的t检验

对照组6.25±2.14

2.2 术前2组循环功能比较 术前2组收缩压、舒张压及心率等无明显差异(P＞0.05)。见表2。

表2 2组术前循环功能比较n=40，±s

表2 2组术前循环功能比较n=40，±s

注：*F值=2.049，P=0.013，方差不齐，采用校正的t检验

t或 t’值 0.319 0.389 1.593*P值0.750 0.698 0.116

2.3 术后24 h 2组循环功能比较 试验组术后24 h收缩压、舒张压及心率优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组术后24 h循环功能比较n=40，±s

表3 2组术后24 h循环功能比较n=40，±s

P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 2组患者术后深静脉血栓发生率比较 试验组术后深静脉血栓发生率明显低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 2组术后深静脉血栓发生率比较 n=40，例(%)

3 讨论

本研究观察硬膜外镇痛对老年半髋置换术患者下肢血液循环的影响。比较硬膜外镇痛与静脉镇痛麻醉的2组患者的VAS、收缩压、舒张压、心率等循环功能指标，并比较2组患者的下肢深静脉血栓的发生率差异。

研究的结果发现：试验组的术后12 h视觉模拟镇痛评分(4.24±1.52)分明显低于对照组(6.25±2.14)分，说明采用硬膜外镇痛方法的镇痛效果明显优于静脉(注射)镇痛，研究结果与国内外的结论［7-9］一致。在研究中也观察到硬膜外镇痛患者更容易配合治疗，积极的主动锻炼。

在循环功能的影响方面，2组患者的术前收缩压，舒张压及心率等循环功能指标无明显差异，而试验组术后24 h的收缩压、舒张压及心率等循环功能指标优于对照组(P＜0.05)，提示硬膜外镇痛可能有助于循环功能的稳定，其原因可能与降低疼痛引起的应激性激素释放等有关［10］。

在下载循环的观察中，我们发现试验组术后下肢深静脉血栓的发生率(2.5%)明显低于对照组(20%)。其机制可能与硬膜外麻醉的效果较好，跟有利于患者早期积极的术后功能锻炼［11］，以及硬膜外镇痛有较稳定的学流动力学参数有关［12］。

综上所述，硬膜外镇痛相比静脉镇痛更有助于改善老年半髋置换术患者的循环功能，降低了患者的下肢深静脉血栓发生率，有助于患者的康复。推荐临床使用。

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